Внутрибольничная пневмония

Внутрибольничная пневмония

Внутрибольничная пневмония развивается по крайней мере через 48 ч после госпитализации. Самые частые патогены - грамотрицательные бациллы и Staphylococcus aureus; резистентные к лекарственным средствам микроорганизмы представляют существенную проблему. Причины - те же, что и для внебольничной пневмонии, но у находящихся на ИВЛ пациентов пневмония может также проявляться ухудшением оксигенации и увеличением трахеальной секреции. Диагноз подозревается на основе клинических проявлений и рентгенографии грудной клетки и подтверждается бактериологическим исследованием крови или образцов, взятых из нижних отделов дыхательных путей при бронхоскопии. Лечение проводится антибиотиками. Внутрибольничная пневмония имет неблагоприятный прогноз, отчасти это обусловлено сопутствующей патологией.

Код по МКБ-10 J18 Пневмония без уточнения возбудителя

Причины внутрибольничной пневмонии

Самая частая причина внутрибольничной пневмонии - микроаспирация бактерий, которые колонизировали ротоглотку и верхние дыхательные пути у тяжелобольных.

Возбудители и спектр их устойчивости к антибиотикам разнятся в разных учреждениях и могут меняться в пределах одного учреждения за короткий период (например, ежемесячно). В целом, самым важным возбудителем является синегнойная палочка [Pseudomonas aeruginosa), которая встречается наиболее часто при пневмониях, приобретенных в условиях интенсивной терапии,и у больных с муковисцидозом, нейтропенией, ранним СПИДом и бронхоэктазами. Другие важные микроорганизмы - кишечная грамотрицательная флора (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter) и чувствительный и устойчивый к метициллину Staphylococcus aureus.

Золотистый стафилококк, пневмококк и Haemophilus influenzae чаще встречаются, когда пневмония развивается в течение 4-7 дней после госпитализации, а кишечные грамотрицательные микроорганизмы при увеличении продолжительности интубации.

Предшествовавшая антибиотикотерапия очень повышает вероятность полимикробной инфекции, инфекции устойчивыми организмами, особенно устойчивыми к метициллину золотистыми стафилококками, и инфекции Pseudomonas. Инфекция устойчивыми организмами заметно повышает летальность и осложняет течение заболевания.

Глюкокортикоиды в больших дозах увеличивают риск Legionella и инфекции Pseudomonas.

Факторы риска

Эндотрахеальная интубация с искусственной вентиляцией легких представляет самый большой общий риск; связанная с ИВЛ пневмония составляет более 85 % всех случаев, пневмония встречается у 17-23 % находящихся на ИВЛ пациентов. Эндотрахеальная интубация нарушает защиту дыхательных путей, ухудшает кашель и клиренс реснитчатого эпителия и облегчает микроаспирацию осемененного бактериями секрета, который накапливается выше раздутой манжеты интубационной трубки. Кроме того, бактерии образуют биопленку на и в интубационной трубке, которая защищает их от антибиотиков и иммунитета хозяина.

У неинтубированных пациентов факторы риска включают предшествовавшую антибиотикотерапию, высокий рН желудочного сока (вследствие профилактического лечения стрессовых язв) и сопутствующей сердечной, легочной, печеночной и почечной недостаточности. Главные факторы риска послеоперационной пневмонии - возраст старше 70 лет, хирургическое вмешательство на брюшной или грудной полости и зависимый функциональный статус.

Симптомы внутрибольничной пневмонии

В целом, симптомы внутрибольничной пневмонии у неинтубированных пациентов те же, что и при внебольничной пневмонии. Внутрибольничная пневмония у критически тяжелых, механически вентилируемых пациентов более часто вызывает лихорадку и увеличение частоты дыхательных движений и/или сердечных сокращений или из¬менение показателей дыхания типа увеличения гнойного отделяемого или ухудшения гипоксемии. Должны быть исключены неинфекционные причины ухудшения легочной функции, например острый респираторный дистресс-синдром (РДСВ), пневмоторакс и отек легких.

Формы

Внутрибольничная пневмония включает связанную с ИВЛ пневмонию, послеоперационную пневмонию и пневмонию, которая развивается у больных без ИВЛ, но госпитализированных в стационары в состоянии средней тяжести или тяжелом.

Осложнения и последствия

Летальность, связанная с госпитальной пневмонией, обусловленной грамотрицательной инфекцией, составляет приблизительно 25-50 %, несмотря на наличие эффективных антибиотиков. Неясно, является ли смерть результатом основного заболевания или самой пневмонии. Риск смерти у женщин выше. Смертность от пневмонии, вызванной золотистым стафилококком, составляет от 10 до 40 %, частично из-за тяжести коморбидных состояний (например, потребность в ИВЛ, пожилой возраст, химиотерапия злокачественного новообразования, хронические легочные заболевания).

Диагностика внутрибольничной пневмонии

Диагностика несовершенна. Практически госпитальная пневмония часто подозревается на основании появления нового инфильтрата на рентгенограмме грудной клетки или лейкоцитоза. Однако никакие симптомы внутрибольничной пневмонии, признаки или рентгенологические находки не являются чувствительными или специфичными для постановки диагноза, так как все симптомы могут быть вызваны ателектазом, легочной эмболией или отеком легкого и могут быть частью клинической картины РДСВ. Целесообразность окрашивания по Граму, анализа мокроты и бактериологического исследования эндотрахеальных аспиратов остается под вопросом, потому что образцы часто бывают контаминированы бактериями, которые являются или колонизирующими, или патогенными, так что положительная культура не всегда указывает на этиологическую роль выделенного микроорганизма. Бронхоскопический забор секрета из нижних дыхательных путей, вероятно, позволяет получить более надежные образцы, но эффективность этого подхода спорна. Исследование медиаторов воспаления в бронхоальвеолярной лаважной жидкости может играть роль в диагностике в будущем; например, концентрация растворимого триггерного рецептора, экспрессируемого миелоидными клетками (этот белок экспрессируется иммунными клетками во время инфекции) более 5 пг/мл может помочь отличить бактериальную и грибковую пневмонию от неинфекционных причин клинических и рентгенологических изменений у находящихся на ИВЛ пациентов. Однако этот подход требует дальнейшего исследования, и единственной находкой, которая надежно идентифицирует и пневмонию, и вызвавший ее микроорганизм, является культура респираторного патогена, выделенная из крови или из плевральной жидкости.

Лечение внутрибольничной пневмонии

Некоторые пациенты могут иметь индекс риска пневмонии настолько низкий, что необходимо искать альтернативный диагноз. Тем не менее, лечение внутрибольничной пневмонии проводится антибиотиками, которые выбираются эмпирически, на основании характера восприятия определенных факторов риска у пациента и условий.

Бесконтрольное использование антибиотиков - главная причина развития антимикробной устойчивости. Поэтому лечение может начинаться с назначения препаратов широкого спектра, которые заменяются наиболее специфичным лекарственным средством, эффективным в отношении микроорганизмов, идентифицированных в культуре. Альтернативные стратегии для ограничения резистентности, которые не доказали эффективности, включают прекращение антибиотиков после 72 ч у больных, чьи показатели легочной инфекции уменьшились до менее 6, и регулярное чередование эмпирически назначаемых антибиотиков (например, через 3-6 мес).

Инициальные антибиотики

Существует много режимов, но все должны включать антибиотики, которые охватывают устойчивые грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы. Выбор включает карбапенемы (имипенем-циластатин 500 мг внугривенно каждые 6 часов или меропенем 1-2 г внутривенно каждые 8 ч), монобактамы (азтреонам 1-2 г внутривенно каждые 8 ч), или антипсевдомонадные бета-лактамы (тикарциллин 3 г внутривенно с или без клавулановой кислоты каждые 4 ч, пиперациллин 3 г внутривенно с или без тазобактама каждые 4-6 ч, цефтазидим 2 г внутривенно каждые 8 ч, или цефепим 1-2 г каждые 12 ч), назначаемые отдельно или в сочетании с аминогликозидом (гентамицин или тобрамицин 1,7 мг/кг внутривенно каждые 8 ч или 5-6 мг/кг 1 раз в сутки или амикацин 15 мг/кг каждые 24 ч) и/или ванкомицин 1 г каждые 12 ч. Линезолид может использоваться при некоторых легочных инфекциях, включая метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA), особенно у больных, которым не может быть назначен ванкомицин. Даптомицин не должен использоваться для лечения легочных инфекций.

Профилактика

Неинвазивная вентиляция с использованием непрерывного положительного давления в дыхательных путях (СРАР) или биуровневое положительное давление дыхательных путей (BiPAP) предотвращает нарушение в защите дыхательных путей, которое имеет место при эндотрахеальной интубации и устраняет потребность в интубации у некоторых пациентов. Полувертикальное или вертикальное положение уменьшает риск аспирации и пневмонии по сравнению с положением лежа.

Непрерывная аспирация подъязычного секрета через специальную интубационную трубку, присоединенную к отсасывателю, вероятно, уменьшает риск аспирации.

Селективная деконтаминация ротоглотки (использование местных форм гентамицина, колистина и ванкомицинового крема) или всего ЖКТ (с использованием полимиксина, аминогликозидов или хинолона и/или нистатина, или амфотерицина), по всей видимости, также эффективно, хотя может увеличить риск колонизации устойчивыми организмами.

Внутрибольничная пневмония предотвращается с помощью мониторинга культуры и рутинно заменяемых контуров вентиляции или интубационных трубок.

ilive.com.ua

Лечение госпитальных пневмоний

Режим назначают с учетом тяжести пневмонии и возраста ребенка. Необходимо максимально обеспечить доступ свежего воздуха (аэротерапия). Частые проветривания, прогулочные комнаты - зимой прогулки при температуре воздуха не ниже -10 С. В палатах и домашних условиях в летнее время окна почти постоянно необходимо держать открытыми. Положение в кроватке ребенка должно быть возвышенным, для чего приподнимают ее головной конец. Такое положение облегчает функцию дыхания и кровообращения. Выполнение общегигиенических мероприятий. Необходимо создать охранительный режим для ЦНС: достаточный ночной и дневной сон в спокойной обстановке, необходимый минимум уколов и манипуляций, внимательное ласковое обращение. В случае госпитализации надо, чтобы мать находилась в больнице с ребенком и ухаживала за ним, это имеет большое значение для состояния ЦНС и поддержания эмоционального тонуса ребенка. Диета - питание ребенка проводится с учетом возраста и тяжести состояния. Ребенок должен получать достаточное количество жидкости, включая фруктовые, ягодные и овощные соки, отвары из изюма, чернослива, кураги, клюквы, брусники, шиповника.

Этиологическая терапия. Назначаются антибиотики с учетом анамнеза больного: какие антибиотики он получал ранее, не было ли аллергических реакций на введение антибиотиков.

При внегоспитальной («амбулаторной», «домашней») пневмонии, вызываемой преимущественно пневмококком, препаратом выбора может быть амоксиклав, ко-амоксиклав, уназин, цефуроксим аксетил (вводимый 2 раза в сутки), цефаклор (3 раза в сутки).

У детей с отягощенным аллергическим анамнезом используются макролиды второго поколения (азитромицин, рокситромицин, кларитромицин), или макролиды «промежуточной» группы (между старыми и «новыми»): мидекамицин (назначают с 2-месячного возраста, 2 раза в сутки), деэкозамицин (с 3 мес по 3 раза в сутки). Хороший эффект оказывают «защищенные» аминопенициллины: ко-амоксиклав (комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой), сультамициллин (химическое соединение ампициллина и субактама). Детям первых 3 месяцев жизни ко-амоксиклав назначают 2 раза в сутки в разовой дозе 30 мг/кг, старше 3 мес жизни - в той же разовой дозе 3 раза в сутки (при тяжелых инфекциях - 4 раза в сутки). Для детей любого возраста существуют специальные лекарственные формы этих антибиотиков в виде порошка для приготовления сладкой суспензии.

Курс лечения пневмонии в домашних условиях 7-10 дней.

При отсутствии эффекта от амбулаторного лечения внебольничных пневмоний или при среднетяжелом и тяжелом течении (изначально) лечение проводится в стационаре. Используются антибиотики, вводимые внутривенно или внутримышечно, такие как цефалоспорины III поколения - цефтриаксон, цефотаксим, воздействующие на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы. К ним добавляют макролиды внутрь (рокситромицин), кларитромицин, азитромицин (сумамед), мидекамицин (макропен).

На фоне иммунодефицита; пока определяется возбудитель в мазке мокроты, лечение должно проводиться аминогликозидами, эффективными в отношении синегнойной палочки карбенициллином или тикарциллином.

При внутрибольничных (госпитальных) пневмониях, к которым относятся пневмонии, манифестировавшие клинически и рентгенологически через 48-72 ч после госпитализации, возбудители значительно более устойчивы к антибиотикотерапии и обусловливают нередко тяжелое течение инфекций, что требует парентерального введения антибиотика в комбинациях. В настоящее время рекомендуется ступенчатая антибиотикотерапия, суть которой заключается в следующем: вначале курса лечения антибиотик назначают парентерально, а при положительной динамике состояния больного (через 3-5 дней) переходят на его пероральное применение. С учетом того, что в этиологии внутрибольничной пневмонии основную роль играют стафилококк, кишечная и синегнойная палочки, клебсиелла, парентерально применяются антибиотики, «покрывающие» весь возможный спектр возбудителей: цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), цефтибутен (цедекс) или воздействующие также и на синегнойную палочку - лучший (цефтазидим) в сочетании с аминогликозидом (амикацином). В качестве антибактериальной монотерапии могут быть назначены карбапенемы (тиенам, меронем) или парентеральный цефалоспорин IV поколения (цефепим).

После получения результата бактериологического исследования назначается уже целенаправленная терапия.

Так, при пневмококке - амоксициллин, аугментин (клавулановая кислота), ко-амоксициллин (амоксициллин + клавулановая кислота), цефалоспорины III (цефтриаксон, цефатаксим, цедекс) и IV (цефепим) поколений; макролиды (азитромицин, ровамицин, макропен, кларитромицин, фромилид).

При стафилококке - макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин), карбопенемы (тиенал и меропенем), рифампицин, ванкомицин.

При гемофильной палочке - амоксициллин, ко-амоксициллин, аугментин, пероральные цефалоспорины III (цефтриаксон, цефотаксим) и IV (цефепим) поколений; макролиды (особенно азитромицин, кларитромицин, рокситромицин, мизекамицин, джозамицин); в качестве антибиотиков резерва монобактамы (азтреонам в/в и в/м), карбапенемы (тиенам, меропенем).

При синегнойной инфекции - цефтазидим (нет равных по влиянию на этот микроб), цефепим, карбенициллин, особенно тикарциллин, тиенам амикацин; в тяжелых случаях рекомендуется применение антисинегнойных уреидопенициллинов (пиперациллин) в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз.

Прихламидийной инфекции - назначение современных макролидов: азитромицин (сумамед), рокситромицин (рулид), кларитромицин, медикамицин (макропен), спирамицин (ровамицин), фромилид (форма кларитромицина).

При лечении пневмоний, вызванных грамотрицательными микроорганизмами, обычно используются аминогликозиды (амикацин, гентамицин) и фторхинолоны. При наличии грибковой флоры - дифлюкан, низорал, авелокс.

В отношении анаэробной флоры, нередко ответственной за аспирационные пневмонии, активны метронидазол, клиндамицин, цефепим, карбапенемы.

Лечение больных пневмонией на дому помимо назначения режима, диеты и антибиотиков, предусматривает использование перорально витаминов С, В1, В2, В6, РР и В15 (улучшают потребление тканями кислорода). Назначается витамин Е как антиоксидант. Для нормализации обмена можно использовать средства метаболической терапии (фосфаден, липамид, липоевая кислота, карнитина хлорид, пантотенат кальция). При затруднении отхождения мокроты и для улучшения дренажной функции бронхов рекомендуются: при сильном и непродуктивном кашле применять средства, которые не уменьшают отделение мокроты - это либексин, корень алтея, тусупрекс; для уменьшения вязкости мокроты можно назначить амброксол, лазолван - бронхосекретолитик, который на внутриклеточном уровне регулирует патологически измененное образование секрета, растворяет загустевшее отделяемое, стимулирует мукоцилиарный клиренс и, что важно для детей раннего возраста, лазолван стимулирует образование сурфактанта. Назначается в сиропе детям до 2 лет по 2,5 мл 2 раза в день, от 2 до 5 лет - та же доза 3 раза в день. Можно использовать бромгексин, который способствует уменьшению вязкости секрета благодаря расщеплению кислых мукополисахаридов и «размягчению» гранул секрета в бокаловидных клетках.

В период репарации больным с астеническим синдромом и вегетативной дисфункцией назначаются адаптогены на 2-3 нед - настойки элеутерококка, женьшеня, биогенные стимуляторы - алоэ, апилак. Проводятся ЛФК и массаж. Обязательно пребывание на свежем воздухе не менее 3-4 ч, частое проветривание помещений, где находится ребенок.

Врач-педиатр посещает ребенка в острый период пневмонии ежедневно до стойкого улучшения состояния ребенка, затем через 1 и 2 дня, чередуя посещения с медсестрой, которая оценивает общее состояние ребенка, соблюдение назнаненной терапии и процедур. В первые дни болезни делаются рентгенограммы легких, анализ крови и мочи. Анализы крови и мочи повторяют через 2-3 нед.

Лечение больного пневмонией в стационаре. Патогенетическая терапия направлена прежде всего на обеспечение доступа свежего воздуха, кислорода. С этой целью кроме аэротерапии при выраженной дыхательной недостаточности назначают кислородотерапию.

При ДН I-II степени используют кислородные палатки, при ДН II-Ш степени - метод спонтанного дыхания обогащенной кислородом газовой смесью с положительным давлением на вдохе и выдохе. Препятствуя спадению альвеол легких и нарушению альвеолярной вентиляции, этот метод способствует ликвидации гипоксии. Для проведения кислородной терапии можно использовать носовой катетер, кислород для увлажнения пропускается через аппарат Боброва. Для улучшения проницаемости сосудов назначают ребенку витамины С, В1, В2, В6, РР, рутин (витамин Р), глутаминовую кислоту. Для коррекции ацидоза используют кокарбоксилазу, димфосфон, в качестве питья - оралит.

Показания к инфузионной терапии: выраженный токсикоз, снижение объема циркулирующей крови (ОЦК), нарушение микроциркуляции, угроза ДВС-синдрома, нейротоксикоз, гнойная инфекция.

Для улучшения дренажной функции бронхов применяют ингаляции с минеральной щелочной водой (Боржоми, Ессентуки № 17), парокислородные ингаляции отваров трав (ромашки, шалфея, мать-и-мачехи, багульника, эвкалиптового листа), аэрозоли 10% раствора N-ацетилцистеина.

При энергетически-динамической недостаточности сердца - цанангин, кокарбоксилаза, рибоксин, поляризующая смесь Лабори: 10% раствор глюкозы - 10 мг/кг, инсулин 2 ЕД на каждые 100 мл 10% раствора глюкозы, панангин 5-10 мл, кокарбоксилаза - 0,1-0,2 г, витамины В6и С по 2 мл. Для снижения гипертензии в малом круге кровообращения назначают пентамин или бензогексоний для ликвидации централизации кровообращения.

С первых дней применяют отвлекающую терапию у детей раннего возраста в виде горчичных обертываний, физиотерапию - УВЧ, СВЧ; после курса УВЧ или СВЧ назначают электрофорез с кальцием, аскорбиновой кислотой. Большое значение имеет ЛФК.

При затяжной пневмонии антимикробную терапию проводят в течение 6-8 нед со сменой препаратов с учетом чувствительности флоры. Чаще используют пероральные препараты: амоксиклав, цефуроксим аксетил, цефаклор, цедекс, у детей с отягощенным по аллергии анамнезом - азитромицин, кларитромицин или спирамицин, джозамицин, макропен. Назначают средства, улучшающие дренажную функцию бронхов (см. острый бронхит). Рекомендуют аэрозольные ингаляции бронхолитических смесей и муколитических препаратов: 2% раствор натрия гидрокарбоната и натрия хлорида, 10% раствор N-ацетилцистеина, протеолитические ферменты (хемопсин, трипсин, хемотрипсин). ЛФК и массаж грудной клетки.

Диспансерное наблюдение за ребенком раннего возраста, перенесшим пневмонию, осуществляют на протяжении одного года педиатр и врач-пульмонолог. Детей первых 3 лет жизни в течение 1-го полугодия от начала болезни наблюдают 2 раза в месяц, во 2-е полугодие - 1 раз в месяц. Детей от 3 мес до одного года и старше - 1 раз в месяц. Составляется индивидуальный план диспансерного наблюдения за каждым ребенком с учетом сопутствующих заболеваний, состояния реактивности организма. Важно максимальное пребывание на свежем воздухе, полноценное питание с учетом возраста с введением полноценного белка ненасыщенных жирных кислот, использование по сезону овощей и фруктов. Необходимо продолжать массаж и ЛФК. С учетом возраста ребенка проводят закаливание. Назначают курсами поливитамины. При наличии аллергии назначают тавегил, кларитин, фенкарол в течение 2-3 нед со сменой препаратов каждые 7 дней.

Ребенку, получавшему длительно антибиотики или имевшему в период заболевания диспепсические расстройства, можно назначить бифидумбактерин, лактобактерин, бификол курсом от 3 до 6 нед.

Критериями снятия с диспансерного учета являются удовлетворительное состояние, хороший эмоциональный тонус, отсутствие клинических и рентгенологических признаков заболевания.

ilive.com.ua

Причины, симптомы и лечение нозокомиальной пневмонии

Нозокомиальная пневмония – воспаление, развивающееся в дыхательной системе организма. Болезнь может появиться в условиях стационара на вторые или третьи сутки. Пациенты приобретают такой недуг из-за патогенных бактерий, которые обитают в стенах медицинских учреждений и имеют уже выработанную устойчивость к различным препаратам.

Боли в горле при нозокомиальной пневмонии

Особенности и классификация недуга

Пневмония нозокомиального типа является одним из наиболее распространенных легочных недугов. К тому же такой вид болезни чаще всего приводит к летальному исходу. Опасность заболевания состоит в том, что и так ослабленный больной в условиях стационарного лечения приобретает тяжелую форму пневмонии.

По существующей классификации недуга можно выделить несколько форм пневмонии:

  1. Внегоспитальная – приобретается до попадания в лечебное медицинское учреждение.
  2. Нозокомиальная – приобретена в условиях стационарного лечения.
  3. Аспирационная – появляется вследствие попадания жидкости или твердой пищи в легкие.
  4. Форма пневмонии, приобретенная вследствие серьезного нарушения иммунитета.

Пути распространения инфекции при нозокомиальной пневмонии Пневмония нозокомиальная называется госпитальной (или больничной). Такой недуг классифицируется по тяжести развития. Подразделяют на легкую, среднетяжелую и тяжелую пневмонию. Чаще всего легкую и среднюю формы пневмонии объединяют в одну группу, так как лечебный курс у них практически одинаковый.

Тяжелое течение болезни имеет довольно яркие симптомы и сложную лечебную картину. Недуг развивается очень быстро, сопровождается интоксикацией организма, септическим шоком, выраженной недостаточностью дыхательной функции. Если при такой форме заболевания срочно не провести интенсивную терапию, пациент умрет.

Пневмония нозокомиального характера имеет свою яркую симптоматическую картину. Основным ее признаком является появление на рентгене инфильтративных очагов через 2-3 дня после поступления пациента на больничную койку. Но исключением является тот факт, что пациент мог принести с собой инфекцию, которая не могла быть обнаружена, так как находилась в стадии инкубационного развития.

Определение нозокомиальной пневмонии заключается в особенности ее развития. Этот вид недуга развивается стремительно, появляется довольно быстро и имеет устойчивость ко многим препаратам.

Почему возникает недуг?

Внутрибольничная пневмония появляется у определенной категории госпитализированных больных. Главным фактором, который провоцирует развитие недуга, является беззащитность иммунной системы перед довольно сильными и опасными инфекционными микроорганизмами. В группе риска находятся пожилые пациенты и дети, которые либо утратили со временем большинство защитных функций, либо еще их не приобрели.

Внутрибольничная пневмония Основные причины, вызывающие госпитальные пневмонии, специалисты подразделяют на категории:

  1. Механические – попадание инфекции в легочные и дыхательные пути вследствие травм, аппаратного вмешательства (дыхательные трубки, катетеры, зонды).
  2. Аспирационные – заражение секрета носоглотки вследствие попадания в дыхательный отдел организма жидкости или твердой пищи.
  3. Распространение инфекций не из очагов грудной клетки.

Госпитальная пневмония развивается у стационарных больных, которые в основном находятся в отделениях травматологии и хирургии. Пневмониями такого характера могут заболевать пациенты, получившие черепно-мозговые повреждения, серьезные нарушения опорно-двигательной системы. В хирургических и реанимационных отделениях, а также в блоках интенсивной терапии больничная пневмония может появиться у пациентов с травмами легочной системы, людей, подключенных к аппаратуре, искусственно поддерживающей функции дыхательной системы.

Любая форма внутрибольничных пневмоний основана на инфекционном заражении. В зависимости от срока развития болезнь может иметь различные инфекционные факторы, провоцирующие ее появление. Ранняя внутрибольничная пневмония появляется на вторые или пятые сутки после поступления пациента в стационар.

Возбудителями такой формы являются мультирезистентные бактерии с устойчивостью к антибиотикам из группы пиперациллина, цефтазидима, а также цефалоспоринам и фторхинолонам.

Легкие при пневмонии Такие возбудители в большинстве случаев имеют чувствительность к вполне обычным и доступным антибиотикам. Поэтому прогноз на общий ход лечения и выздоровление пациента благоприятный.

Поздний вид внутрибольничной пневмонии начинает развиваться на шестой день пребывания в стационаре. Несмотря на то что эта форма недуга обычно вызвана инфекционным заражением мутировавшими вирусами, общий прогноз выздоровления довольно благоприятный, так как есть ряд действенных и эффективных препаратов, на которые у этих микроорганизмов высокая чувствительность.

Более поздние формы госпитальной пневмонии имеют тяжелое течение и не такие оптимистические прогнозы специалистов, так как в большинстве случаев они возникают из-за особо устойчивых патогенных микроорганизмов, не имеющих чувствительность ко множеству эффективных противомикробных лекарственных средств.

Наиболее опасным микроорганизмом специалисты считают синегнойную палочку. Именно она является причиной гнойных недугов, развивающихся в легких и других органах. Эта бактерия самая устойчивая ко многим современным антибактериальным средствам. Она способна быстро развиваться, что приводит к сильной интоксикации всего организма и летальному исходу.

Как проявляется недуг?

Больничная форма пневмонии имеет невыраженные симптомы, которые не особо отличаются от проявлений других недугов легочной системы. Такие симптомы довольно часто могут быть «стертыми» и не иметь ярких проявлений, что значительно осложняет раннее диагностирование заболевания. Наиболее явными признаками больничной пневмонии можно считать:
Повышение температуры тела при нозокомиальной пневмонии

  1. Повышение температуры.
  2. Приступы кашля
  3. Возникновение одышки.
  4. Увеличение в крови количества лейкоцитов.
  5. Появление мокроты.
  6. Сильная усталость и общее недомогание.
  7. Появление на рентгене инфильтративных очагов.

Каждая форма недуга имеет специфические признаки, которые могут проявлять себя нехарактерными болевыми ощущениями. Если причиной заражения стало несколько видов микроорганизмов сразу, тогда общая клиническая картина может видоизменяться. На первых этапах могут возникать признаки затрудненности дыхания, повышение давления. Потом развивается общая интоксикация организма, последующий этап вызывает кислородное голодание клеток мозга и летальный исход.

Как устранить недуг?

Диагностика госпитальной, или больничной, пневмонии довольно часто затруднена слабыми или разнообразными симптомами. Самыми достоверными способами определения недуга являются рентгенология и компьютерная томография дыхательной системы. После того как диагноз точно установлен, специалист назначает ряд исследований и анализов, чтобы определить возбудителя.

Лечение такого рода пневмоний часто осложнено нечувствительностью возбудителя, спровоцировавшего болезнь.

Таблетки для лечения нозокомиальной пневмонии Общий лечебный курс состоит из поэтапного применения препаратов и их подбора в соответствии с особенностями пациента, так как врач точно не может сказать и определить, какой из антибиотиков будет хорошо воздействовать на патогенный микроорганизм. К тому же лечение затруднено диагностикой. Результаты анализа на чувствительность к препаратам можно получить только спустя несколько недель.

Когда микробиологическое исследование не дало положительных результатов, а возбудитель остался неизвестным, так же как и его чувствительность к лекарственным средствам, специалист назначает сильные антибиотики с широким спектром воздействия.

Кроме того, главная задача врача – поддержать иммунную систему пациента, чтобы его защитные силы активировались и смогли бороться с инфекцией. Поэтому общие рекомендации специалистов сводятся к созданию для пациента хороших условий для быстрого восстановления организма.

Больному рекомендуются усиленное питание, прогулки на свежем воздухе, массажные процедуры и специальная гимнастика, если состояние человека это позволяет.

respiratoria.ru

Нозокомиальная пневмония

В соответствии с принятыми в настоящее время критериями, к нозокомиальной пневмонии (синонимы: госпитальная пневмония, вентилятор-ассоциированная пневмония)) относят лишь случаи инфекционного поражения легких, развившегося не ранее чем через 48 ч. после поступления больного в лечебное учреждение. Нозокомиальная пневмония (НП), связанная с ИВЛ (НПИВЛ), - воспалительное поражение лёгких, развившееся не ранее чем через 48 ч от момента интубации и начала проведения ИВЛ, при отсутствии признаков легочной инфекции на момент интубации. Однако во многих случаях у хирургических больных манифестация нозокомиальной пневмонии возможна и в более ранние сроки.

Эпидемиология нозокомиальной пневмонии

Нозокомиальная пневмония занимает II место в структуре всех госпитальных инфекционных осложнений и составляет 15-18%. Частота развития НП у хирургических больных после плановых операций - 6%, после экстренных абдоминальных операций (воспалительные и деструктивные заболевания) - 15% НП - наиболее частое инфекционное осложнение в ОРИТ. НПИВЛ составляет 36% всех случаев послеоперационной пневмонии. Частота развития НПИВЛ - 22-55% в плановой хирургии при ИВЛ более 2 сут, в экстренной абдоминальной хирургии - 34,5%, при ОРДС - 55%. Частота развития нозокомиальной пневмонии у пациентов хирургических ОРИТ, которым не проводят ИВЛ, не превышает 15%. Летальность при НП - 19-45% (зависит от тяжести основного заболевания и объема операции). Летальность при НПИВЛ в гнойносептической абдоминальной хирургии достигает 50-70% в зависимости от основного заболевания, возбудителя и адекватности лечебной тактики. Атрибутивная летальность при НПИВЛ составляет 23% и более. Распространенность НПИВЛ в конкретном ОРИТ за определенный период времени рассчитывают по формуле:

Частота развития НПИВЛ х 1000 / Общее количество ИВЛ-дней

Летальности при НПИВЛ зависит и от возбудителя, обнаруживаемого в отделении.

Летальность при нозокомиальной пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией легких, в зависимости от возбудителя

Возбудители Летальность, %

Ps. aeruginosa

70-80

Грамположительные бактерии

5-20

Аэробные грамотрицательные бактерии

20-50

Этиологическая структура нозокомиальной пневмонии

Спектр возбудителей НП зависит от «микробиологического пейзажа» определенного лечебного учреждения и ОРИТ. Кроме того, на этиологическую структуру нозокомиальной пнемонии оказывают влияние сопутствующие заболевания (особенно ХОБЛ) и характер основного патологического процесса, потребовавшего применения ИВЛ (травматический шок с аспирацией, тяжелый сепсис, оперативные вмешательства у больных высокой степени риска). В целом, при НПИВЛ у хирургических больных преобладают грамотрицательные микроорганизмы синегнойная палочка, ацинетобактер, представители семейства Enterobactriaceae, значительно реже выявляют H. Influenzae. Среди грамположительных кокков в развитии нозокомиальной пнемонии особое место занимает золотистый стафилококк, по этиологической роли значительно превосходящий S. pneumoniae. В ряде случаев (4-6%) определенную роль в поддержании пневмонии играют грибы рода Candida.

Патогенез нозокомиальной пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией лёгких

Выделяют два источника инфицирования больного ОРИТ:

  • экзогенный,
  • эндогенный.

К экзогенным источникам инфицирования лёгких относят объекты внешней среды, прямо или опосредованно соприкасающиеся с дыхательными путями больного воздух, ингалируемые медицинские газы, оборудование для проведения ИВЛ (эндотрахеальные и трахеостомические трубки, респираторы, дыхательные контуры, катетеры для санации трахеобронхиального дерева, бронхоскопы), а также микрофлора других пациентов и медицинского персонала.

Эндогенный источник инфицирования легких - микрофлора ротоглотки, ЖКТ, кожи, мочевыводящих путей, придаточных пазух носа, носоглотки, а также возбудители из альтернативных очагов инфекции.

Высококонтаминированный секрет ротоглотки проникает в трахеобронхиальное дерево путём микроаспирации. Опасность аспирации секрета ротоглотки увеличивается у пациентов, которым проводят ИВЛ, из-за наличия интубационной трубки, повреждающей слизистую оболочку ротглотки и трахеи, нарушающей функцию реснитчатого эпителия и препятствующей как спонтанной экспекторации мокроты, так и акту глотания. Бактериальная колонизация ротоглотки увеличивает риск развития НПИВЛ из-за возможности миграции бактерий около манжеты интубационной трубки.

Большую роль в патогенезе нозокомиальной пневмонии играет транслокация условно-патогенных бактерий из ЖКТ. В желудочно-кишечном тракте здорового человека обитает очень много микробов - как анаэробов, так и аэробов Они поддерживают адекватную моторную, секреторную и метаболическую функции ЖКТ Именно анаэробная часть кишечной микрофлоры обеспечивает колонизационную резистентность и подавляет рост потенциально патогенной аэробной бактериальной микрофлоры. Однако под влиянием травм, нарушений гемодинамики и метаболизма или при других патологических состояниях развивается ишемия кишечной стенки и нарушается моторная, секреторная и барьерная функции кишечника. Происходит ретроградное заселение кишечной микрофлорой верхних отделов ЖКТ, а также, вследствие нарушения барьерной функции энтероцитов, транслокация бактерий и их токсинов в портальный и системный кровоток. Полисистемный многофакторный бактериологический анализ у больных ОРИТ подтвердил, что динамика контаминации брюшной полости, ЖКТ, кровяного русла, а также лёгочной ткани зависит от морфофункциональной недостаточности кишечника.

Развитие инфекционного процесса в лёгких можно рассматривать как результат нарушения баланса между факторами агрессии, способствующими попаданию в дыхательные пути большого количества высоковирулентных микроорганизмов, и факторами противоинфекционной защиты. Только в условиях критического ослабления факторов защиты возбудители способны проявить свою патогенность и вызвать развитие инфекционного процесса.

Особенности нозокомиальной пневмонии в хирургии

  • Раннее развитие (в первые 3-5 сут послеоперационного периода - 60-70% всех нозокомиальных пневмоний)
  • Многофакторное инфицирование.
  • Трудности нозологического и дифференциального диагноза.
  • Сложность назначения эмпирической терапии.
  • Частота развития НПИВЛ у больных с гнойно-воспалительными очагами в брюшной полости - 64%.

Причины высокой частоты развития НП у больных с абдоминальным сепсисом:

  • длительная ИВЛ,
  • повторные операции и анестезии,
  • применение «инвазивных» лечебных и диагностических процедур,
  • выраженный синдром кишечной недостаточности, предрасполагающий к транслокации патогенных микроорганизмов и их токсинов из ЖКТ,
  • возможность гематогенного и лимфогенного инфицирования из септических очагов в брюшной полости,
  • синдром острого повреждения легких, связанный с абдоминальным сепсисом, - «благодатная» почва для развития нозокомиальной пневмонии.

Факторы, способствующие раннему развитию нозокомиальной пневмонии:

  • тяжесть состояния (высокий балл по APACHE II),
  • абдоминальный сепсис,
  • массивная аспирация,
  • возраст старше 60 лет,
  • сопутствующие ХОБЛ,
  • нарушение сознания,
  • экстренная интубация,
  • проведение длительной (более 72 ч) ИВЛ,
  • использование инвазивных лечебных и диагностических методик, что повышает риск экзогенного инфицирования,
  • развитие острого респираторного дистресс-синдрома как неспецифической реакции легких,
  • неадекватность предшествующей антибактериальной терапии,
  • повторная госпитализация в течение 6 мес,
  • торакальные или абдоминальные операции,
  • назотрахеальная и назогастральная интубация,
  • положение на спине с опущенным головным концом кровати (угол менее 30°).

Диагностика нозокомиальной пневмонии

Рекомендации health. A. Science policy committee of the american college of chest physians, 2000.

Подозрение на нозокомиальную пневмонию при проведении ИВЛ должно возникать при наличии двух и более из следующих признаков:

  • гнойный характер мокроты,
  • лихорадка >38 °С или гипотермия
  • лейкоцитоз >11х109/мл или лейкопения 9/мл, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (>20% палочкоядерных или любое количество юных форм),
  • paО2/FiО2 (респираторный индекс)

При отсутствии вышеуказанных симптомов нет необходимости в дальнейшем обследовании, целесообразно проводить наблюдение (доказательства II уровня).

При наличии двух и более из вышеуказанных симптомов необходимо рентгенографическое исследование. При нормальной рентгенограмме - необходимо искать альтернативные причины возникновения симптомов (доказательства III уровня).

При наличии инфильтратов на рентгенограмме возможны два тактических варианта (доказательства III уровня).

При наличии инфильтратов на рентгенограмме следует выполнить микробиологическое обследование (количественные методы эндобронхиальный аспират, БАЛ, защищенные щетки, бронхоскопические методы) и назначить эмпирическую антибиотикотерапию (АБТ) Адекватная эмпирическая АБТ у пациентов с подозрением на пневмонию повышает выживаемость (доказательства II уровня). В случае отсутствия бактериологического подтверждения при стабильном состоянии пациента АБТ может быть остановлена.

Для объективизации оценки клинических, лабораторных и рентгенологических данных у больных с подозрением на НПИВЛ целесообразно использовать шкалу CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score)

  • Температура, °C
    • 36,5-38,4 - 0 баллов,
    • >38,5 или
    • >39 или
  • Лейкоциты, х109
    • 4-11 - 0 баллов,
    • 11 - 1 балл + 1 балл, при наличии юных форм
  • Бронхиальная секреция
    • необходимость санации ТБД
    • необходимость санации ТБД >14 = 1 балл + 1 балл, если секреции имеют гнойный характер
  • pаO2/FiO2 mmHg
    • >240 или ОПЛ/ОРДС - 0 баллов,
  • Рентгенография лёгких
    • отсутствие инфильтратов - 0 баллов,
    • диффузные инфильтраты - 1 балл,
    • локализованный инфильтрат - 2 балла.
  • Микробиологический анализ трахеального аспирата (полуколичественный метод 0, +, ++ или +++)
    • нет роста или 0-+ - 0 баллов.
    • ++-+++ - 1 балл + 1 балл, при выделении того же микроорганизма (окраска по Грамму).

Диагноз НПИВЛ считают подтвержденным при 7 и более баллах по шкале CPIS.

Учитывая, что CPIS неудобна в рутинной практике, более приемлемым стал ее модифицированный вариант - шкала ДОП (шкала диагностики и оценки тяжести пневмонии), которая представлена в таблице.

Чувствительность шкалы составляет 92%, специфичность - 88% Оценка 6-7 баллов соответствует умеренной тяжести пневмонии, 8-9 - тяжёлой, 10 и более - крайне тяжелой пневмонии. Доказана диагностическая ценность шкалы ДОП. Ее использование целесообразно для динамического наблюдения за больными, а также для оценки эффективности проводимой терапии

Шкала диагностики и оценки тяжести пневмонии

Показатель Значение Баллы
Температура тела, С

36,0-37,9

38,0-39,0

39,0

0

1

2

Количество лейкоцитов, х109

4,9-10,9

11 0-17 0 или

>20 палочкоядерных форм

>17,0 или присутствие любого количества юных форм

0

1

2

Респираторный индекс раО2/FiO2

>300

300-226

225-151

0

1

2

3

Бронхиальная секреция

+/-

0

+++

2

Инфильтраты в легких (по результатам рентгенографии)

Отсутствие

0

Локальные

1

Сливные, двусторонние, с абсцедированием

2

Среди больных с подозрением на НПИВЛ можно выделить три диагностические группы

  • I группа - диагноз пневмонии достоверен при наличии клинических, рент-генологических и микробиологических критериев Как показывает клинический опыт, полный комплекс диагностических признаков можно выявить у 31% больных.
  • II группа - вероятный диагноз пневмонии, при наличии лишь клинических и лабораторных или клинических и рентгенологических, или лабораторных и рентгенологических критериев. Такой «диагностический набор» можно выявить у 47% больных.
  • III группа - сомнительный диагноз пневмонии - есть только клинические, или только лабораторные, или только рентгенологические признаки пневмонии. Эта диагностическая группа составляет 22% среди всех больных с подозрением на НПИВЛ.

Антимикробная терапия обязательна больным I и II диагностических групп. При сомнительном диагнозе нозокомиальной пневмонии целесообразно дальнейшее динамическое наблюдение.

Особенности микробиологической диагностики нозокомиальной пневмонии

Забор материала для микробиологического исследования необходимо производить до начала (или смены) антибактериальной терапии.

Для забора и микробиологического исследования материала из трахеобронхиального дерева чаще всего применяют следующие методы.

Диагностическая бронхоскопия и бропхоальвволярный лаваж

Исследование предваряют преоксигенацией с FiO2=1,0 в течение 10-15 мин. Процедуру проводят в условиях тотальной внутривенной анестезии, так как применение местных анестетиков ограничено, учитывая их возможное бактерицидное действие. Забор пробы производят из зоны наибольшего поражения, определяемой по данным рентгенограммы и визуально. В случае диффузного инфильтративного поражения легких пробы материала забирают из средней доли правого легкого или из язычкового сегмента левого легкого. Отделяемое (лаважную жидкость) нижних дыхательных путей из внутреннего катетера помещают в стерильную пробирку и немедленно доставляют в микробиологическую лабораторию.

Техника использования «слепого» защищённого катетера

После пятиминутной преоксигенации с FiO2=1,0 наиболее дистально вводят катетер через эндотрахеальную или трахеостомическую трубку. После этого выдвигают внутренний катетер (при этом разрушается пленка, защищающая внутренний катетер от путевой контаминации). Аспирацию производят с использованием 20 мл стерильного шприца, присоединенного к проксимальному концу внутреннего катетера. Затем приспособление удаляют из эндотрахеальной трубки, а отделяемое нижних дыхательных путей из внутреннего катетера помещают в стерильную пробирку и немедленно доставляют в микробиологическую лабораторию.

Диагностическая значимость количественных культур эндотрахеальных аспиратов зависит от степени бактериальной контаминации и предшествующего применения антибиотиков.

Чувствительность и специфичность количественных методов диагностики нозокомиальной пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией легких

Методика Дигностическое значение, КОЕ/мл Чувстви-тельность, % Специфичность, %

Количественная эндотрахеальная аспирация

105-106

67-91

59-92

«Защищенная» браш-биопсия

>103

64-100

60-95

БАЛ

>104

72-100

69-100

"Защищенный" БАЛ

>104

82-92

ВЗ-97

"Защищенный слепой" катетер

>104

100

82,2

Бронхоскопические (инвазивные) методы требуют применения специального оборудования, привлечения дополнительного персонала и обладают низкой воспроизводимостью. «Инвазивная» диагностика НПИВЛ не приводит к достоверному улучшению отдаленных результатов лечения.

Критерии тяжелого течения нозокомиальной пневмонии

  • Выраженная дыхательная недостаточность (ЧД >30 в минуту).
  • Развитие сердечно-сосудистой недостаточности (САД
  • Температура тела >39 °С или
  • Нарушение сознания.
  • Мультилобарное или билатеральное поражение.
  • Клинические признаки дисфункции органов.
  • Гиперлейкоцитоз (>30х109/л) или лейкопения (9/л).
  • Гипоксемия (раО2

Антибактериальная терапия нозокомиальной пневмонии у хирургических больных

Для назначения адекватной эмпирической терапии следует принимать во внимание следующие основополагающие факторы:

  • влияние на предполагаемую этиологию заболевания сроков пребывания пациента в ОРИТ и продолжительность проведения ИВЛ,
  • особенности видового состава возбудителей НПИВЛ и их чувствительности к антимикробным препаратам в конкретном лечебном учреждении,
  • влияние предшествовавшей антибактериальной терапии на этиологический спектр НПИВЛ и на чувствительность возбудителей к антимикробным препаратам.

Схемы эмпирической антибактериальной терапии нозокомиальной пневмонии у хирургических больных

Клиническая ситуация

 Режим антибактериальной терапии

Нозокомиальная пневмония у больных хирургического отделения

Цефалоспорины II поколения (цефуроксим), Цефалоспорины III поколения, не обладающие антипсевдомонадной активностью (цефтриаксон, цефотаксим), Фторхинолоны (ципрофлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин),
Амоксициллин/клавуланат

Нозокомиальная пневмония у больных ОРИТ без ИВЛ

Цефалоспорины III поколения обладающие антипсевдомонадной активностью (цефтазидим цефоперазон), Цефалоспорины IV поколения,
Фторхинолоны Цефоперазон + сульбактам

Нозокомиальная пневмонияивл без СПОН (APACHE II меньше 15)

Цефалоспорины III поколения, обладающие антипсевдомонадной активностью (цефтазидим, цефоперазон) + амикацин
Цефалоспорины IV поколения (цефепим)
Цефоперазон + сульбактам
Фторхинолоны (ципрофлоксацин)

НПивл + СПОН (APACHE II больше 15)

Имипенем + циластатин
Меропенем
Цефалоспорины IV поколения (цефепим) ± амикацин
Цефоперазон + сульбактам

Примечания

  • При обоснованном подозрении на MRSA любая из схем может быть дополнена ванкомицином или линезолидом.
  • При высоком риске аспирации или ее верификации клинико-диагностическими методами антибактериальные препараты, не обладающие активностью в отношении анаэробных возбудителей, целесообразно комбинировать с метронидазолом или клиндамицином.

Причины неэффективности антибактериальной терапии нозокомиальной пневмонии:

  • несанированный очаг хирургической инфекции,
  • тяжесть состояния больного (APACHE II >25),
  • высокая антибиотикорезистентность возбудителей НПИВЛ,
  • персистенция проблемных возбудителей (MRSA, Р. aeruginosa, Acinetobacter spp, S. maltophilia),
  • микроорганизмы «вне спектра» действия эмпирической терапии (Candida spp., Aspergillus spp , Legionella spp., P. carinnii),
  • развитие суперинфекции (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., грибы, Clostridium difficile),
  • неадекватный выбор препаратов,
  • позднее начало адекватной антибактериальной терапии, 
  • несоблюдение режима дозирования препаратов (способа введения, разовой дозы, интервала между введениями),
  • низкие дозы и концентрация антибиотика в плазме и тканях.

Профилактика нозокомиальной пневмонии

Профилактика НПИВЛ может быть эффективной, только если ее проводят в рамках общей системы инфекционного контроля, охватывающей все элементы лечебно-диагностического процесса и направленной на профилактику различных типов внутрибольничных инфекций. Здесь приведены лишь некоторые мероприятия, наиболее прямо ориентированные на профилактику именно нозокомиальной пневмонии. Такие мероприятия, как, например, изоляция пациентов с инфекционными осложнениями, внедрение принципа «одна сестра - один больной», сокращение предоперационного периода, своевременное выявление и адекватная хирургическая санация альтернативных очагов инфекции, безусловно, играют важную роль в предупреждении нозокомиальной пневмонии, как и других форм внутрибольничных инфекций, но имеют более универсальный характер и в данном документе не рассмотрены.

Все требования, изложенные в этом подразделе, основаны на результатах научных исследований и практического опыта, учитывают требования законодательства Российской Федерации и данные международной практики. Здесь применена следующая система ранжирования мероприятий по степени их обоснованности.

Требования, обязательные для исполнения и убедительно обоснованные данными методически совершенных экспериментальных, клинических или эпидемиологических исследований (метаанализы, систематические обзоры рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), отдельные хорошо организованные РКИ). В тексте они обозначены - 1А.

Требования, обязательные для исполнения и обоснованные данными ряда заслуживающих внимания экспериментальных, клинических или эпидемиологических исследований с незначительной вероятностью систематической ошибки и высокой вероятностью наличия причинно-следственной связи (когортные исследования без рандомизации, исследования случай-контроль и т п) и имеющие убедительное теоретическое обоснование. В тексте они обозначены - 1Б.

Требования, обязательность выполнения которых диктуется действующим федеральным или местным законодательством. В тексте они обозначены - 1В.

Требования, рекомендуемые для исполнения, которые основаны на предположительных данных клинических или эпидемиологических исследований и имеют определенное теоретическое обоснование (опираются на мнение ряда авторитетных экспертов). В тексте они обозначены цифрой 2.

Требования, традиционно рекомендуемые для исполнения, однако при этом не существует убедительных доказательств ни «за», ни «против» их выполнения, а мнения экспертов расходятся. В тексте они обозначены цифрой 3.

Приведенная система ранжирования не подразумевает оценки эффективности мероприятий и отражает лишь качество и количество исследований, данные которых легли в основу разработки предлагаемых мероприятий.

Борьба с эндогенным инфицированием

Профилактика аспирации

  • Следует удалять инвазивные устройства, такие как эндотрахеальные, трахеостомические и (или) энтеральные (назо-, орогастральные, -интестинальные) трубки, немедленно по устранении клинических показаний для их использования (1Б).
  • При септическом остром повреждении легких (ОПЛ) или остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС) проведение неинвазивной ИВЛ неэффективно и опасно для жизни.
  • Следует, насколько возможно, избегать повторных эндотрахеальных интубаций у пациентов, находившихся на ИВЛ (1Б).
  • Риск развития НПИВЛ при назотрахеальной интубации выше, чем при оротрахеальной (1Б).
  • Целесообразна постоянная аспирация секрета из надманжеточного пространства (1Б).
  • Перед экстубацией трахеи (сдутием манжеты) следует убедиться, что секрет удален из надманжеточного пространства (1Б).
  • У пациентов с высоким риском аспирационной пневмонии (находящихся на ИВЛ, с назогастральной, назоинтестинальной трубкой), головной конец кровати должен быть приподнят на 30-45° (1Б).
  • Для профилактики орофарингеальной колонизации следует проводить адекватный туалет ротоглотки - аспирацию слизи специальным катетером, а также обработку антисептическими растворами (например, 0,12% раствором хлоргексидина биглюконата) у пациентов после кардиохирургических операций (2) и других пациентов с высоким риском развития пневмонии (3).

Борьба с экзогенным инфицированием

Гигиепа рук медицинского персонала

  • Гигиена рук медицинских работников - общее понятие, обозначающее ряд мероприятий, включающих мытьё рук, антисептику рук и косметический уход за кожей рук медицинского персонала.
  • При загрязнении необходимо вымыть руки водой и мылом В остальных случаях следует проводить гигиеническую антисептику рук с помощью спиртового антисептика (1А). Гигиеническая антисептика рук - антисептика рук медицинского персонала, целью которой считают удаление или уничтожение транзиторной микрофлоры.
  • Следует проводить гигиеническую антисептику рук, даже если руки визуально не загрязнены (1А)

Гигиеническую антисептику рук следует проводить:

  • перед непосредственным контактом с пациентом,
  • перед надеванием стерильных перчаток при постановке центрального внутрисосудистого катетера,
  • перед постановкой мочевых катетеров, периферических сосудистых катетеров или других инвазивных устройств, если эти манипуляции не требуют хирургического вмешательства,
  • после контакта с интактной кожей пациента (например, при измерении пульса или артериального давления, перекладывании пациента и т п ),
  • после снятия перчаток (1Б).

Гигиеническую антисептику рук при выполнении манипуляций по уходу за пациентом следует проводить при переходе от контаминированных участков тела пациента к чистым, а также после контакта с объектами окружающей среды (включая медицинское оборудование), находящимися в непосредственной близости от пациента (2).

Не следует применять для антисептики рук салфетки/шарики, пропитанные антисептиком (1Б).

Мероприятия по совершенствованию гигиены рук должны быть неотъемлемой частью программы инфекционного контроля в лечебно-профилактическом учреждении и иметь приоритетное финансирование (1Б).

Уход за пациентами с трахеостомой

Трахеостомию следует выполнять в стерильных условиях (1Б).

Замену трахеостомической трубки следует выполнять в стерильных условиях, трахеостомические трубки необходимо подвергать стерилизации или дезинфекции высокого уровня (1Б).

Санация дыхательных путей

При выполнении санации трахеобронхиального дерева (ТБД) следует надевать стерильные или чистые одноразовые перчатки (3).

При использовании открытых систем для аспирации секрета дыхательных путей следует применять стерильные катетеры однократного применения (2).

Уход за дыхательной аппаратурой

Не следует без особых показаний (явное загрязнение, нарушение функционирования и т п ) производить замену дыхательного контура при использовании у одного пациента исходя только из продолжительности его применения (1А).

Перед использованием дыхательных контуров многократного применения следует подвергать их стерилизации или дезинфекции высокого уровня (1Б-В).

Следует своевременно удалять любой конденсат в контуре (1А).

Рекомендуют использовать бактериальные фильтры при проведении ИВЛ (2).

Для заполнения резервуаров увлажнителей следует использовать стерильную или пастеризованную дистиллированную воду (1Б).

Рекомендуют использовать фильтры тепловлагообменники (ТВО) (2).

Закрытые аспирационные системы (ЗАС) предназначены для проведения санации, лаважа трахеобронхиального дерева и забора отделяемого трахеобронхиального дерева (ТБД) для микробиологического анализа в закрытом режиме, т. е. в условиях, полностью отделённых от окружающей среды. Целью создания таких систем было исключение контаминации нижних дыхательных путей через просвет интубационной трубки при «традиционной» сананции ТБД и уменьшение отрицательного влияния процедуры санации трахеи на параметры вентиляции при «агрессивных» режимах ИВЛ Закрытая аспирационная система встраивается в контур «больной-аппарат ИВЛ» между дыхательным фильтром и интубационной трубкой. Если при проведении ИВЛ используется активное увлажнение при помощи стационарного увлажнителя, система устанавливается между интубационной трубкой и У-образным соединителем дыхательного контура.

Таким образом, создается единое закрытое герметичное пространство «аппарат ИВЛ - дыхательный фильтр - закрытая аспирационная система - интубационная трубка - пациент». В дистальной части системы находятся кнопка управления вакуумом и коннектор, к которому подсоединяется трубка вакуум-аспиратора и, при необходимости, устройство для взятия трахео-бронхиального аспирата для выполнения лабораторных и микробиологических исследований. Поскольку закрытая аспирационная система предполагает защиту аспирационного катетера от контакта с внешней средой, он покрыт специальным защитным рукавом, наличие которого исключает контакт рук персонала с поверхностью катетера. В то же время воздух, находящийся в защитном рукаве (потенциально контаминированный флорой пациента), при введении катетера в интубационную трубку удаляется во внешнюю среду, а воздух, входящий из внешней среды в защитный рукав при выведении катетера из трахеи, может быть, в свою очередь, контаминирован чужеродной для пациента флорой. Повторяющееся беспрепятственное движение воздуха в обоих направлениях при повторных эпизодах санации трахеи становится источником взаимного инфицирования пациента и окружающей среды отделения. Очевидно, что в идеале воздух, движущийся из защитного рукава и обратно, должен проходить микробиологическую «очистку». С этой точки зрения в условиях ОРИТ предпочтительно использовать истинно закрытые аспирационные системы, которые снабжены собственным встроенным антибактериальным фильтром, исключающим возможность взаимного контаминирования среды ОРИТ и больного патогенной микрофлорой Накопленные в настоящее время данные о применении ЗАС со встроенным фильтром указывают на существенное снижения числа нозокомиального трахеобронхита и пневмонии, связанных с проведением ИВЛ, значительное увеличение средних сроков от начала ИВЛ до возникновения пневмонии, что может быть эффективным средством профилактики инфекций дыхательных путей у больных с длительной ИВЛ.

ilive.com.ua

Похожие статьи: