Виды пневмонии у детей

Признаки пневмонии у ребенка

priznaki pnevmonii u rebenka Очень часто детские простуды могут осложняться пневмонией. Это очень тяжелое заболевание, которое трудно диагностировать и лечить, пневмонии могут быть разными, они зависят о того, какую зону воспаления охватывают. Чаще всего сложной формой пневмонии страдают дети, которым не исполнилось еще три года, они нетипично протекают, потому что дети не могут выкашлять мокроту и не говорят, в какой области они чувствуют боль. У маленьких детей пневмония почти не прослушивается, потому что дети неспокойны, плачут. Очень важно выявить заранее это заболевание, чтобы не было тяжелых осложнений.

Причины пневмонии у детей

Чаще всего пневмония возникает из-за микробов – пневмококков. У детей до 3-х лет пневмонию может вызвать стафилококк, очень редко хламидийный или микроплазменный возбудитель, также пневмония у детей возникает из-за несколько микробов.

Очень редко у детей пневмония самостоятельная, чаще всего она является последствие вирусной инфекции или осложнением после гриппа. Это появляется из-за того, что простуда снижает иммунитет в дыхательных путях и иммунитет перестает бороться. Из-за того, что вирусы поражают слизистые оболочки в дыхательных путях, микробы, которые находятся в верхнем и нижнем дыхательном пути не уничтожаются полностью, начинают сильнее размножатся, и формируют микробный процесс и воспаление легких.

Часто пневмонией рискуют заболеть дети, которые сильно переутомились, переохладились, когда у них промерзли ноги. Осложняется простуда тогда, когда малыша окружают пневмококки и другие микробы, носителями их могут и дети, и взрослые. Также пневмония развивается, если в кровь были занесены микробы или другие инфекционные очаги – почечные или кишечные. Когда в тканях легкого доминируют тепло и влажность, микробы стремительно размножаются, и развивается пневмония.

Опасность пневмонии для детей

Для младенцев это смертельно опасное заболевание, когда микробы начинают внедряться в легкие, они начинают разрушать ткани, при этом может возникнуть отек и воспаление. Таким образом, нарушается проницаемость легких для кислорода, то есть ребенок начинает задыхаться, при этом заметно нарушение в обмене веществ, с тканей удаляются углекислоты, и они уже не снабжаются кислородом.

Когда возникает воспаление, начинает появляться очень много токсинов, из-за этого у ребенка в организме возникает интоксикация и нарушается общее состояние здоровья, это еще больше ухудшает самочувствие больного. Важно учитывать, сколько ткани в легком поражено, именно от этого зависит, насколько тяжело протекает заболевание.

Виды пневмонии у детей

1. Очаговая пневмония возникает тогда, когда воспаляется небольшой участок легкого.

2. Сегментарная пневмония возникает тогда, когда воспаляется только определенный сегмент легкого, это поражение обширнее, чем предыдущее.

3. Долевая пневмония считается очень тяжелой формой, потому что нарушается дыхание, из-за того, что может выпадать большой отдел ткани легкого.

4. Очень опасной для ребенка является тотальная пневмония, она поражает все легкое, она бывает двух видов – односторонняя и двухсторонняя. Это серьезное заболевание.

Пневмония характеризуется тем, что нарушается обмен веществ, потому что воспаление легкого начинает затрагивать все системы организма. Микробы при этом выделяют токсины, могут поражать ткань нерва, при этом угнетается сознание и человек чувствует перевозбуждение. Может возникать и гипоксия, из-за этого усиливается кровообращение, при этом человек чувствует сильную нагрузку на сердечно-сосудистую систему, из-за этого очень сильно худеет и у него возникает неврастения. Очень важно вовремя распознать симптомы пневмонии и вовремя начать лечения, если его вовремя не лечить оно может иметь серьезные и плачевные последствия у ребенка.

Как проявляется пневмония у детей разных видов?

Пневмония зависит от того, какая зона воспаления, если она крупная и активная, значить болезнь будет тяжелой. Чаще всего пневмония у детей отлично лечится.

Бронхопневмония или очаговая пневмония является осложнением ОРВИ, она может начинаться с обычной простуды, насморка, кашля и сонливости, затем инфекция опускается очень глубоко. Вирус начинает поражать бронхи, затем легочную ткань, к нему присоединяются микробы и болезнь ухудшается.

Признаки пневмонии у детей

1. Резкое ухудшение состояния здоровья малыша.

2. Появление сильно сухого или влажного кашля, который является глубоким.

3. Может появляться одышка при сосании грудью, плаче и физической нагрузке и даже во сне.

4. В дыхании начинают принимать участие грудные клеточные мышцы.

5. Поднимается температура от 38 до 39 градусов, и практически не сбивается.

6. Если у малыша проблемы с иммунитетом, может не быть лихорадки и температура тела наоборот снижается.

7. Температура тела при пневмонии держится до несколько дней, даже после того как начали активное лечение.

8. Малыш при осмотре бледный, вокруг рта и носа может появляться синева.

9. Ребенок беспокойный, плохо ест и много спит.

10. При прослушивании бронхов может наблюдаться жесткое дыхание, это говорит о воспалении верхних путей дыхания.

11. Над легкими прослушиваются мелкие хрипы, они влажные, они не пропадают после того, как малыш кашляет.

12. В сердце может наблюдаться тахикардия, отмечается рвота и тошнота, болит живот, появляется жидкий стул, из-за этого еще присоединяется и кишечная инфекция.

13. При пневмонии увеличивается печень.

14. Ребенок прибывает в тяжелом состоянии.

Итак, очень важно вовремя диагностировать заболевание легких у ребенка и начать своевременное лечение, таким образом можно избавиться от осложнений, и помочь ребенку справится с заболеванием. Диагностировать заболевание можно с помощью рентгена, на снимке заметны затемненные зоны легкого, это говорит о воспалении и уплотнении ткани. Общий анализ крови имеет повышенное количество лейкоцитов, что также указывает на воспалительный процесс.


medportal.su

Симптомы пневмонии у ребенка

Пневмония у ребёнка – острое инфекционное заболевание, протекающее с воспалением дыхательных отделов лёгких. Болезнь сопровождается накоплением воспалительной жидкости в лёгочных пузырьках-альвеолах. Симптомы пневмонии у детей, похожи на таковые у взрослых, но дополняются  выраженными лихорадкой и интоксикацией.

Термин «острая пневмония у детей» вышел из употребления в медицине, потому что само определение болезни включает характеристику острого процесса. Международный совет учёных-экспертов принял решение делить пневмонии на группы по другим признакам, определяющим исход заболевания.

Насколько опасна пневмония?

Несмотря на достигнутый прогресс в медицине, заболеваемость воспалением лёгких у детей сохраняется на высоком уровне. Пневмония является смертельно опасным состоянием, угрожающим жизни. Детская смертность от воспаления лёгких остаётся достаточно высокой. В Российской Федерации в течение года умирает от пневмонии >до 1000 детей. В основном эта страшная цифра объединяет грудных детей, погибших от воспаления лёгких в возрасте до 1 года.

Основные причины смертельного исхода пневмонии у детей:

  • Позднее обращение родителей за медицинской помощью.
  • Позднее установление диагноза и отсрочка правильного лечения.
  • Наличие сопутствующих хронических болезней, ухудшающих прогноз.

Для того чтобы вовремя установить точный диагноз и предпринять меры по лечению опасной болезни, надо знать её внешние признаки – симптомы.

Основные симптомы пневмонии у детей:

  • Симптомы пневмонии у ребенка Лихорадка – повышение температуры тела до высоких цифр (>38°C).
  • Одышка – учащение частоты дыхания более 40 в 1 минуту (у детей 1-6 лет).
  • Кашель сухой или с мокротой.
  • Появление синюшной  окраски кожи губ, носогубной области, кончиков пальцев.
  • Изменения дыхательных шумов в лёгких при выслушивании (хрипы, жёсткое дыхание).
  • Интоксикация, выраженная общая слабость, отказ от еды.

Повышение температуры тела у ребёнка – первый симптом многих заболеваний, например, обычной вирусной инфекции (ОРЗ). Для того чтобы распознать пневмонию, следует помнить: значимую роль играет не высота лихорадки, а её длительность. Для микробного воспаления лёгких характерно продолжение лихорадки более 3 дней на фоне грамотного лечения вирусной >инфекции.

Если оценивать значимость симптомов для диагностики пневмонии у детей, то самым грозным признаком будет появление одышки. Одышка и напряжение дополнительных мышц – более важные признаки, чем наличие хрипов при выслушивании грудной клетки.

Кашель –  симптом, характерный для пневмонии у детей. В первые дни болезни кашель может быть сухим. По мере разрешения острого воспаления лёгочной ткани кашель будет становиться продуктивным, влажным.

Если у ребёнка, больного респираторной вирусной инфекцией (ОРЗ), появились подобные симптомы, необходимо срочное обращение к врачу. Недооценка тяжести состояния малыша может привести к печальным последствиям – развитию острой дыхательной недостаточности и смерти от пневмонии.

Врач осмотрит маленького пациента, назначит обследование и эффективное лечение. Выслушивание лёгких в первые дни болезни может не выявить характерных признаков воспаления. Наличие рассеянных хрипов при выслушивании часто является симптомом бронхита. Для уточнения диагноза при подозрении на пневмонию необходим рентгеновский снимок лёгких. Рентгенологические симптомы воспаления лёгких – это затемнение (инфильтрация) лёгочных полей, которое подтверждает диагноз.

Лабораторные симптомы пневмонии

Ценные сведения о факте воспаления в организме несёт общий анализ крови. Признаки, повышающие наличие пневмонии: высокое содержание белых кровяных клеток в 1 куб. мм крови (больше 15 тыс.) и повышение СОЭ. СОЭ – это скорость оседания красных кровяных клеток. Этот анализ отражает количество воспалительных продуктов обмена веществ в жидкой части крови. Величина СОЭ показывает интенсивность любых процессов воспаления, в том числе и воспаления лёгких.

Как определить риск заболевания пневмонией у ребёнка?

Выявлены следующие факторы, повышающие риск воспаления лёгких у детей:
  • Задержка физического и психического развития ребёнка.
  • Низкий вес новорождённого младенца.
  • Искусственное вскармливание малыша в возрасте до 1 года.
  • Отказ от вакцинации против кори.
  • Загрязнённость воздуха (пассивное курение).
  • Перенаселённость жилища, где проживает малыш.
  • Курение родителей, в том числе курение матери во время беременности.
  • Недостаток микроэлемента цинка в питании.
  • Неумение матери ухаживать за младенцем.
  • Наличие сопутствующих заболеваний (бронхиальная астма, болезни сердца или пищеварительной системы).

Какие формы может иметь заболевание?

Долевая пневмония Пневмонии у детей  различаются по причинам и механизму возникновения. Болезнь может поражать всю долю лёгкого – это долевая пневмония. Если воспаление занимает часть доли (сегмент) или несколько сегментов, то она называется сегментарной (полисегментарной) пневмонией. Если воспалением охвачена небольшая группа лёгочных пузырьков, такой вариант болезни будет называться «очаговая пневмония».

При воспалении, перешедшем на дыхательную ткань из бронхов, заболевание иногда называют бронхопневмонией. Процесс, вызванный вирусами или внутриклеточными паразитами типа хламидий, проявляется набуханием (инфильтрацией) околососудистой ткани лёгких с обеих сторон. Такой тип болезни получил название «двусторонняя интерстициальная пневмония». Эти симптомы различия можно определить при врачебном осмотре и рентгеновском обследовании больных детей.

Воспаление лёгких у детей  врачи разделяют по условиям возникновения на домашние (внебольничные) и госпитальные (больничные). Отдельными формами являются внутриутробные пневмонии у новорождённых и пневмонии при выраженном недостатке иммунитета. Внебольничной (домашней) пневмонией называют воспаление лёгких, возникшее в обычных домашних условиях. Госпитальными (внутрибольничными) пневмониями являются случаи болезни, возникшие через 2-е и более суток пребывания ребёнка в больнице по другой причине (либо в течение 2-х дней после выписки оттуда).

Механизм развития воспаления лёгких

Попадание микроба-возбудителя болезни в дыхательные пути может произойти несколькими способами: вдыхание, затекание носоглоточной слизи, распространение через кровь. Этот путь внедрения болезнетворного микроба зависит от его вида.

Самый частый возбудитель болезни – пневмококк. Микроб попадает в нижние отделы лёгких путём вдыхания или затекания слизи из носоглотки. Внутриклеточные паразиты, такие как микоплазмы, хламидии и легионеллы, попадают в лёгкие путём вдыхания. Распространение инфекции через кровь наиболее характерно для заражения золотистым стафилококком.

Вид возбудителя, вызывающего пневмонию у детей, зависит от нескольких факторов: возраста ребёнка, места возникновения болезни, а также от предыдущего лечения антибиотиками. Если в течение 2-х месяцев до настоящего эпизода малыш уже принимал антибиотики, то возбудитель нынешнего воспаления дыхательных путей может быть нетипичным. В 30–50% случаев внебольничная пневмония у детей может быть вызвана несколькими видами микробов одновременно.

Общие правила лечения пневмоний у детей

Лечение ребенка с пневмонией Лечение болезни врач начинает с немедленного назначения  противомикробных препаратов любому пациенту с подозрением на воспаление лёгких. Место лечения определяется тяжестью проявления симптомов.

Иногда при нетяжёлом течении заболевания у детей старших возрастных групп возможно лечение на дому. Решение о месте лечения принимает врач, по состоянию больного.

Показаниями к лечению в больнице детей с пневмонией являются: тяжесть симптомов и высокий риск неблагоприятного исхода болезни:

  • Возраст ребёнка моложе 2-х месяцев вне зависимости от тяжести симптомов.
  • Возраст малыша моложе 3-х лет при долевой пневмонии.
  • Воспаление нескольких долей лёгких у ребёнка любого возраста.
  • Тяжёлые сопутствующие болезни нервной системы.
  • Пневмония новорождённых (внутриутробное заражение).
  • Маленький вес младенца, задержка его развития по сравнению со сверстниками.
  • Врождённые пороки развития органов.
  • Хронические сопутствующие болезни (бронхиальная астма; заболевания сердца, лёгких, почек; онкологические болезни).
  • Пациенты со снижением иммунитета от разных причин.
  • Невозможность заботливого ухода и точного выполнения всех врачебных назначений дома.

Показания для срочного помещения ребёнка, больного пневмонией,  в отделение детской реанимации:

  • Учащение числа дыханий >60 в 1 мин для малышей в возрасте до года, а для детей старше года одышка >50 в 1 мин.
  • Втяжение межрёберных промежутков и яремной ямки (ямка у начала грудины) при дыхательных движениях.
  • Стонущее дыхание и нарушение правильного ритма дыхания.
  • Лихорадка, не поддающаяся лечению.
  • Нарушение сознания ребёнка, появление судороги или галлюцинаций.

При неосложнённом течении болезни температура тела снижается  за первые 3-е суток после начала лечения антибиотиками. Внешние симптомы заболевания постепенно уменьшаются по интенсивности. Рентгенологические признаки выздоровления  можно увидеть на снимках лёгких не ранее 21 дня от начала лечения антибиотиками.

Кроме антимикробного лечения  пациенту необходимо соблюдение постельного режима, обильное питьё. Отхаркивающие лекарства назначаются при необходимости.

Профилактика пневмонии

Важную роль в предупреждении заболеваемости воспалением лёгких играет защита от респираторной вирусной инфекции.

Возможно проведение вакцинации против основных возбудителей пневмонии у детей: гемофильной палочки и пневмококка. В настоящее время разработаны безопасные и эффективные вакцины-таблетки против микробов, вызывающих пневмонию и бронхиты. Препараты из этого класса «Бронховаксом» и «Рибомунил» имеют детскую дозировку. Они назначаются врачом для предупреждения такого опасного заболевания, как пневмония.

ingalin.ru

Пневмония у ребенка

Пневмония у ребенка - острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной природы, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов лёгких, дыхательными расстройствами и внутриальвеолярной экссудацией, а также инфильтративными изменениями на рентгенограммах лёгких. Наличие рентгенологических признаков инфильтрации лёгочной паренхимы - «золотой стандарт» диагностики пневмонии, позволяющий отличать её от бронхита и бронхиолита.

Код по МКБ-10

  • J12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках.
  • J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae.
  • J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae (палочкой Афанасьева-Пфейффера).
  • J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках.
  • J16 Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, не классифицированная в других рубриках.
  • J17 Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках.
  • J18 Пневмония без уточнения возбудителя.
Код по МКБ-10 J10-J18 Грипп и пневмония J12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-Пфеффера] J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках J16 Пневмония, вызванная другими инфекционными агентами, не классифицированными в других рубриках J17* Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках J18 Пневмония без уточнения возбудителя

Эпидемиология пневмонии у детей

Пневмонию диагностируют приблизительно в 15-20 случаях на 1000 детей первого года жизни, приблизительно в 36-40 случаях на 1000 детей в дошкольном возрасте, а в школьном и подростковом возрасте диагноз «пневмония» устанавливают приблизительно в 7-10 случаях на 1000 детей и подростков.

Частота госпитальных пневмоний зависит от контингента и возраста больных (составляет до 27% случаев всех нозокомиальных инфекций), она максимальна у детей раннего возраста, особенно у новорождённых и недоношенных, а также у детей, перенесших операцию, травму, ожоги и т.д.

Смертность от пневмонии (вместе с гриппом) в среднем составляет 13,1 на 100 000 населения. Причём наивысшую смертность наблюдают в первые 4 года жизни (она достигает 30,4 на 100 000 населения), наименьшую (0,8 на 100 000 населения) наблюдают в возрасте 10-14 лет.

Смертность от госпитальной пневмонии, по данным Национальной системы наблюдения за нозокомиальными инфекциями США, на рубеже прошлого и нынешнего веков составляла 33-37%. В РФ смертность детей от госпитальной пневмонии в этот период не изучена.

Причины пневмонии у детей

Наиболее частые возбудители внебольничных пневмоний - Streptococcus pneumoniae (20-60%), Mycoplasma pneumoniae (5-50%), Chlamydia pneumoniae (5-15%), Chlamydia trachomatis (3-10%),

Haemophilus influenzae (3-10%), Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli и др. - 3-10%), Staphylococcus aureus (3-10%), Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella bumeti и др. Однако необходимо учитывать, что этиология пневмоний у детей и под-ростков весьма тесно связана с возрастом.

В первые 6 мес жизни ребёнка этиологическая роль пневмококка и гемофильной палочки незначительна, поскольку от матери внутриутробно передаются антитела к этим возбудителям. Ведущую роль в этом возрасте играют E. coli, K. pneumoniae и S. aureus. Этиологическая значимость каждого из них не превышает 10-15%, но именно они обусловливают наиболее тяжёлые формы заболевания, осложняющиеся развитием инфекционнотоксического шока и деструкции лёгких. Другая группа пневмоний этого возраста - пневмонии, вызванные атипичными возбудителями, в основном C. trachomatis, которыми дети заражаются от матери интранатально, редко - в первые дни жизни. Возможно также заражение Р. carinii, что особенно значимо для недоношенных детей.

Начиная с 6 мес и до 6-7 лет пневмонии в основном вызывает S. pneumoniae (60%). Нередко высевают и бескапсульную гемофильную палочку. H. influenzae типа b выявляют реже (7-10%), она обусловливает, как правило, тяжёлые пневмонии, осложнённые деструкцией лёгких и плевритом.

Пневмонии, вызванные S. aureus и S. pyogenis, выявляют в 2-3% случаев обычно в качестве осложнений тяжёлых вирусных инфекций, таких, как грипп, ветряная оспа, корь и герпес. Пневмонии, вызванные атипичными возбудителями у детей этого возраста, обусловлены в основном М. pneumoniae и C. pneumoniae. Надо сказать, что роль М. pneumoniae в последние годы явно возросла. Микоплазменную инфекцию в основном диагностируют на втором или третьем году жизни, а инфицирование C. pneumoniae - у детей старше 5 лет.

Вирусы у детей этой возрастной группы могут быть как самостоятельной причиной заболевания, так и участником вирусно-бактериальных ассоциаций. Наибольшее значение имеет респираторно-синтициальный (PC) вирус, который встречается приблизительно в половине случаев заболевания вирусной и вирусно-бактериальной природы. В четверти случаев этиологическим фактором становятся вирусы парагриппа типов 1 и 3. Вирусы гриппа А и В и аденовирусы играют небольшую роль. Редко выявляют риновирусы, энтеровирусы, коронавирусы. Описаны также пневмонии, обусловленные вирусами кори, краснухи и ветряной оспы. Как уже говорилось, помимо самостоятельной этиологической значимости, респираторно-вирусная инфекция у детей раннего и дошкольного возраста - практически обязательный фон для развития бактериального воспаления.

Причины пневмонии у детей старше 7 лет и подростков практически не отличается от таковой у взрослых. Наиболее часто пневмонии вызывают S. pneumoniae (35-40%) и М. pneumoniae (23-44%), реже - С. pneumoniae (10-17%). Н. influenzae типа Ь, а такие возбудители, как Enterobacteriaceae (К. pneumoniae, Е. coli и др.) и S. aureus, практически не встречаются.

Особо стоит упомянуть о пневмонии у пациентов с иммунодефицитом. У детей с первичными клеточными иммунодефицитами, у ВИЧ-инфицированных пациентов и больных СПИДом пневмонию чаще вызывают Pneumocysticus carinii и грибы рода Candida, а также М. avium-intracellare и цитомегаловирус. При гуморальном иммунодефиците чаще высевают S. pneumoniae, а также стафилококки и энтеробактерии, при нейтропении - грамотрицательные энтеробактерии и грибы.

Причины внебольничных пневмоний у больных с иммунодефицитом

Группы больных

Патогены

Больные с первичным клеточным иммунодефицитом

Пневмоцисты Грибы рода Candida

Больные с первичным гуморальным иммунодефицитом

Пневмококки
Стафилококки
Энтеробактерии

Больные с приобретённым иммунодефицитом (ВИЧ-инфицированные, больные СПИДом)

Пневмоцисты
Цитомегаловирусы Микобактерии туберкулёза
Грибы рода Candida

Больные с нейтропенией

Грамотрицательные энтеробактерии
Грибы рода Candida, Aspergillus, Fusarium

Патогенез пневмонии у детей

Из особенностей патогенеза пневмонии у детей раннего возраста наиболее важен низкий уровень противоинфекционной защиты. Кроме того, можно отметить относительную недостаточность мукоцилиарного клиренса, особенно при респираторно-вирусной инфекции, с которой, как правило, и начинается пневмония у ребёнка. Склонность к отёку слизистой оболочки дыхательных путей и образованию вязкой мокроты также способствует нарушению мукоцилиарного клиренса.

Известны четыре основные причины развития пневмонии:

  • аспирация секрета ротоглотки;
  • вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
  • гематогенное распространение микроорганизмов из внелёгочного очага инфекции;
  • непосредственное распространение инфекции из соседних поражённых органов.

У детей наибольшее значение имеет микроаспирация секрета ротоглотки. Аспирация большого количества содержимого верхних дыхательных путей и/или желудка характерна для новорождённых и детей первых месяцев жизни. Реже происходит аспирация во время кормления и/или при рвоте и срыгиваниях. У детей раннего и дошкольного возраста наиболее значима обструкция дыхательных путей, особенно в случае развития бронхообструктивного синдрома.

Факторы, предрасполагающие к аспирации/микроаспирации

  • Энцефалопатия различного генеза (постгипоксическая, при пороках развития мозга и наследственных заболеваниях, судорожном синдроме).
  • Дисфагия (синдром рвоты исрыгивания, пищеводно-трахеальные свищи, ахалазия кардии, гастроэзофагеальный рефлюкс).
  • Бронхообструктивный синдром при респираторной, в том числе вирусной, инфекции.
  • Механические нарушения защитных барьеров (назогастральный зонд, интубация трахеи, трахеостомия, эзофагогастродуоденоскопия).
  • Повторная рвота при парезе кишечника, тяжёлых инфекционных и соматических заболеваниях.

Что вызывает пневмонии?

Симптомы пневмонии у детей

Классические симптомы пневмонии у детей неспецифичны - это одышка, кашель (с мокротой и без неё), повышение температуры тела, слабость, симптомы интоксикации. Следует предполагать развитие пневмонии, если у ребёнка появляются кашель и/или одышка, особенно в сочетании с повышением температуры тела. Соответствующие перкуторные и аускультативные изменения в лёгких, а именно укорочение перкуторного звука, ослабление или, наоборот, появление бронхиального дыхания, крепитация или мелкопузырчатые хрипы определяют лишь в 50-77% случаев. Следует помнить, что в раннем детском возрасте, особенно у детей первых месяцев жизни, эти проявления типичны практически для любой острой респираторной инфекции, а физикальные изменения в лёгких при пневмонии в большинстве случаев (за исключением лобарных пневмоний) практически неотличимы от изменений при бронхите.

Симптомы госпитальных (нозокомиальных) пневмоний у детей

По данным ВОЗ, для симптомы пневмонии у детей характеризуются следующими признаками:

  • лихорадочное состояние с температурой тела выше 38 °С в течение 3 сут и более;
  • одышка (с числом дыхательных движений более 60 в минуту для детей до 3 мес, более 50 в минуту - до 1 года, более 40 в минуту - до 5 лет);
  • втяжение уступчивых мест грудной клетки.

Где болит?

Боль в груди Боль в грудной клетке у детей Боль в груди у детей

Что беспокоит?

Высокая температура у ребенка Одышка Кашель Хрипы в легких

Классификация

Пневмонии у детей принято делить в зависимости от условий их возникновения на внебольничные (домашние) и больничные (госпитальные, нозокомиальные). Исключение составляют пневмонии новорождённых, которые делят на врождённые и приобретённые (постнатальные). Постнатальные пневмонии в свою очередь также могут быть внебольничными и больничными.

Под внебольничной пневмонией (ВП) понимают заболевание, развившееся в обычных условиях жизни ребёнка. Под госпитальной пневмонией (ГП) - заболевание, развившееся после трёхдневного пребывания ребёнка в стационаре или в течение первых 3 дней после его выписки.

Принято рассматривать вентилятор-ассоциированные госпитальные пневмонии (ВАГП) и вентилятор-неассоциированные госпитальные пневмонии (ВнАГП). Выделяют ВАГП ранние, развивающиеся в первые 3 сут искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), и поздние, развивающиеся начиная с 4-х сут ИВЛ.

Пневмония может поражать целую долю лёгкого (долевая пневмония), один или несколько сегментов (сегментарная или полисегментарная пневмония), альвеолы или группы альвеол (очаговая пневмония), прилежащие к бронхам (бронхопневмония), или затрагивать интерстициальную ткань (интерстициальная пневмония). Эти различия выявляются главным образом при физикальном и рентгенологическом обследовании.

По тяжести течения, степени поражения лёгочной паренхимы, наличию интоксикации и осложнений выделяют нетяжёлые и тяжёлые, неосложнённые и осложнённые пневмонии.

К осложнениям пневмонии относят инфекционно-токсический шок с развитием полиорганной недостаточности, деструкцию лёгочной паренхимы (буллы, абсцессы), вовлечение плевры в инфекционный процесс с развитием плеврита, эмпиемы или пневмоторакса, медиастинит и т.д.

Виды пневмоний

Осложнения пневмонии у детей

Внутрилёгочные деструкции

Внутрилёгочные деструкции представляют собой нагноение с образованием булл или абсцессов на месте клеточной инфильтрации в лёгких, вызываемых некоторыми серотипами пневмококка, стафилококками, H. influenzae типа b, гемолитическим стрептококком, клебсиеллой, синегнойной палочкой. Лёгочные нагноения сопровождаются лихорадкой и нейтрофильным лейкоцитозом до момента опорожнения, которое происходит либо в бронх, сопровождаясь усилением кашля, либо в полость плевры, вызывая пиопневмоторакс.

Синпневмонический плеврит

Синпневмонический плеврит могут вызывать любые бактерии и вирусы, начиная с пневмококка и завершая микоплазмой и аденовирусом. Для гнойного экссудата характерен низкий pH (7,0-7,3), цитоз выше 5000 лейкоцитов в 1 мкл. Кроме того, экссудат может быть фибринозно-гнойным или геморрагическим. При адекватной антибактериальной терапии экссудат теряет гнойный характер и плеврит постепенно разрешается. Однако полное выздоровление происходит через 3-4 нед.

Метапневмонический плеврит

Метапневмонический плеврит обычно развивается в стадии разрешения пневмококковой, реже - гемофильной пневмонии. Основная роль в его развитии принадлежит иммунологическим процессам, в частности образованию иммунных комплексов в полости плевры на фоне распада микробных клеток.

Как уже говорилось, метапневмонический плеврит развивается в стадии разрешения пневмонии через 1-2 дня нормальной или субнормальной температуры. Температура тела вновь повышается до 39,5-40,0 °С, выражено нарушение общего состояния. Лихорадочный период продолжается в среднем 7 дней, причём антибактериальная терапия не оказывает на него влияния. Рентгенологически обнаруживают плеврит с хлопьями фибрина, у части детей при эхокардиографии выявляют перикадит. В анализе периферической крови число лейкоцитов нормальное или сниженное, а СОЭ увеличена до 50-60 мм/ч. Рассасывание фибрина происходит медленно, в течение 6-8 нед, из-за низкой фибринолитической активности крови.

Пиопневмоторакс

Пиопневмоторакс развивается в результате прорыва абсцесса или буллы в полость плевры. Происходит увеличение количества воздуха в плевральной полости и, как следствие, смещение средостения.

Пиопневмоторакс обычно развивается неожиданно: остро возникают болевой синдром, нарушения дыхания вплоть до дыхательной недостаточности. При напряжённом клапанном пиопневмотораксе показана срочная декомпрессия.

Симптомы пневмонии

Диагностика пневмонии у детей

При физикальном обследовании особое внимание обращают на выявление следующих признаков:

  • укорочение (притупление) перкуторного звука над поражённым участком лёгкого;
  • локальное бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или инспираторную крепитацию при аускультации;
  • усиление бронхофонии и голосового дрожания у детей старшего возраста.

В большинстве случаев выраженность этих симптомов зависит от многих факторов, включая тяжесть заболевания, распространённость процесса, возраст ребёнка, наличие сопутствующих заболеваний. Необходимо помнить, что физикальные симптомы и кашель могут отсутствовать примерно у 15-20% пациентов.

Анализ периферической крови необходимо проводить всем пациентам с подозрением на пневмонию. Количество лейкоцитов около 10-12х109/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции. Лейкопения менее Зх109/л или лейкоцитоз более 25х 109/л - неблагоприятные прогностические признаки.

Рентгенография органов грудной клетки является основным методом диагностики пневмонии. Главный диагностический признак - воспалительный инфильтрат. Кроме того, оценивают следующие критерии, которые свидетельствуют о тяжести заболевания и помогают в выборе антибактериальной терапии:

  • инфильтрацию лёгких и её распространённость;
  • наличие или отсутствие плеврального выпота;
  • наличие или отсутствие деструкции лёгочной паренхимы.

Повторная рентгенография позволяет оценить динамику процесса на фоне проводимого лечения и полноту выздоровления.

Таким образом, клинико-рентгенологическими критериями диагноза внебольничной пневмонии считают наличие изменений в лёгких инфильтративного характера, выявленных при рентгенографии органов грудной клетки, в сочетании хотя бы с двумя из перечисленных ниже клинических признаков:

  • острое лихорадочное начало заболевания (Т >38,0 °С);
  • кашель;
  • аускультативные признаки пневмонии;
  • лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг >10%. Важно помнить, что клинико-рентгенологический диагноз не может быть приравнен к этиологическому диагнозу!

Биохимический анализ крови - стандартный метод обследования детей с тяжёлыми пневмониями, нуждающихся в госпитализации. Определяют активность печёночных ферментов, уровень креатинина и мочевины, электролитов в крови. Кроме того, определяют кислотно-основное состояние крови. У детей раннего возраста проводят пульсоксиметрию.

Посев крови выполняют только при тяжёлой пневмонии и, по возможности, до применения антибиотиков с целью постановки этиологического диагноза.

Микробиологическое исследование мокроты в педиатрии не имеет широкого применения в связи с техническими трудностями забора мокроты у детей младше 7-10 лет. Его проводят главным образом при бронхоскопии. В качестве материала для исследования берут откашливаемую мокроту, аспираты из носоглотки, трахеостомы и эндотрахеальной трубки, посевы пунктата плеврального содержимого.

Серологические методы исследования также используют с целью выяснения этиологии заболевания. Нарастание титров специфических антител в парных сыворотках, взятых в острый период и в период выздоровления, может свидетельствовать о микоплазменной, хламидийной или легионеллёзной инфекции. Этот метод, однако, не влияет на тактику лечения и имеет только эпидемиологическую значимость.

Компьютерная томография обладает в 2 раза более высокой чувствительностью при выявлении очагов инфильтрации в нижней и верхней долях лёгких. Используют её при проведении дифференциальной диагностики.

Фибробронхоскопия и другие инвазивные методики применяют с целью получения материала для микробиологического исследования у пациентов с тяжёлыми нарушениями иммунитета и при проведении дифференциальной диагностики.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз пневмоний у детей тесно связан с возрастом ребёнка, так как определяется особенностями лёгочной патологии в различные возрастные периоды.

В грудном возрасте необходимость в проведении дифференциальной диагностики возникает при заболеваниях, трудно поддающихся стандартному лечению. В этих случаях следует помнить, что, во-первых, пневмония может осложнять другую патологию, во-вторых, клинические проявления дыхательной недостаточности могут быть обусловлены другими состояниями:

  • аспирацей;
  • инородным телом в бронхах;
  • не диагностированной ранее трахеоэзофагеальной фистулой, гастроэзофагеальным рефлюксом;
  • пороками развития лёгкого (долевая эмфизема, колобома), сердца и крупных сосудов;
  • муковисцидозом и дефицитом агантитрипсина.

У детей 2-3 лет жизни и в более старшем возрасте следует исключить:

  • синдром Картагенера;
  • гемосидероз лёгких;
  • неспецифический альвеолит;
  • селективный иммунодефицит IgА.

Диагностический поиск у пациентов этого возраста основывается на эндоскопическом исследовании трахеи и бронхов, проведении сцинтиграфии и ангиографии лёгких, проб на муковисцидоз, определении концентрации агантитрипсина и др. Наконец, во всех возрастных группах необходимо исключить туберкулёз лёгких.

У пациентов с тяжёлыми дефектами иммунитета при появлении одышки и очагово-инфильтративных изменений в лёгких необходимо исключить:

  • прогрессирование основного заболевания;
  • вовлечение лёгких в основной патологический процесс (например, при системных заболеваниях соединительной ткани);
  • последствия проводимой терапии (лекарственное поражение лёгких, лучевой пневмонит).

Диагностика пневмонии

Что нужно обследовать?

Легкие

Как обследовать?

Рентген легких Исследование органов дыхания (легких) Компьютерная томография грудной клетки

Какие анализы необходимы?

Общий анализ крови Анализ мокроты

К кому обратиться?

Пульмонолог Педиатр

Лечение пневмонии у детей

Лечение пневмонии у детей начинают с определения места, где будут его проводить (при внебольничной пневмонии) и немедленного назначения антибактериальной терапии любому пациенту с подозрением на пневмонию.

Показаниями к госпитализации при пневмонии у детей являются тяжесть заболевания, а также наличие факторов риска неблагоприятного течения болезни (модифицирующие факторы риска). К ним относятся:

  • возраст ребёнка менее 2 мес независимо от тяжести и распространённости процесса;
  • возраст ребёнка до 3 лет при лобарном характере поражения лёгких;
  • поражение двух и более долей лёгких (независимо от возраста);
  • дети с тяжёлой энцефалопатией любого генеза;
  • дети первого года жизни с внутриутробной инфекцией;
  • дети с гипотрофией II-III степени любого генеза;
  • дети с врождёнными пороками развития, особенно с врождёнными пороками сердца и крупных сосудов;
  • дети, страдающие хроническими заболеваниями лёгких (в том числе бронхолёгочной дисплазией и бронхиальной астмой), сердечно-сосудистой системы, почек, а также онкогематологическими заболеваниями;
  • пациенты с иммунодефицитом (длительно принимавшие глюкокортикоиды, цитостатики);
  • невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях (социально неблагополучные семьи, плохие социально-бытовые условия, религиозные воззрения родителей и др.);

Показание для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) или в отделение интенсивной терапии (ОИТ), независимо от модифицирующих факторов риска, - подозрение на пневмонию при наличии следующих симптомов:

  • частоты дыхательных движений более 80 в минуту для детей первого года жизни и более 60 в минуту для детей старше одного года;
  • втяжения ярёмной ямки при дыхании;
  • стонущего дыхания, нарушения ритма дыхания (апноэ, гаспсы);
  • признаков острой сердечно-сосудистой недостаточности;
  • некупируемой или прогрессирующей гипотермии;
  • нарушения сознания, судорог.

Показание к госпитализации в хирургическое отделение или в ОРИТ/ОИТ с возможностью оказания адекватной хирургической помощи - развитие лёгочных осложнений (синпневмонический плеврит, метапневмонический плеврит, эмпиема плевры, деструкция лёгких и др.).

Антибактериальное лечение пневмонии у ребенка

Основной метод лечения пневмонии у детей - антибактериальная терапия, которую назначают эмпирически до получения результатов бактериологического исследования. Как известно, результаты бактериологического исследования становятся известными спустя 2-3 сут и более после забора материала. Кроме того, в подавляющем большинстве случаев нетяжёлого течения заболевания детей не госпитализируют и не проводят бактериологическое исследование. Именно поэтому так важно знать о вероятной этиологии пневмонии в различных возрастных группах.

Показания к замене антибиотика/антибиотиков - отсутствие клинического эффекта в течение 36-72 ч, а также развитие побочных явлений.

Критерии отсутствия эффекта антибактериальной терапии:

  • сохранение температуры тела более 38 °С;
  • ухудшение общего состояния;
  • нарастание изменений в лёгких или в плевральной полости;
  • нарастание одышки и гипоксемии.

При неблагоприятном прогнозе лечение проводят по деэскалационному принципу, т.е. начинают с антибактериальных препаратов с максимально широким спектром действия с последующим переходом на препараты более узкого спектра.

Особенности этиологии пневмонии детей первых 6 мес жизни делают препаратами выбора даже при нетяжёлой пневмонии ингибитор-защищённый амоксициллин (амоксициллин + клавулановая кислота) или цефалоспорин II поколения (цефуроксим или цефазолин), при тяжёлой пневмонии - цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами, или в комбинации амоксиклав + клавулановая кислота с аминогликозидами.

У ребёнка до 6 мес с нормальной или субфебрильной температурой, особенно при наличии обструктивного синдрома и указаний на вагинальный хламидиоз у матери, можно думать о пневмонии, обусловленной C. trachomatis. В этих случаях целесообразно сразу назначить макролидный антибиотик (азитромицин, рокситромицин или спирамицин) внутрь.

У недоношенных детей следует помнить о возможности пневмонии, вызванной Р. carinii. В этом случае наряду с антибиотиками назначают ко-тримоксазол. При подтверждении пневмоцистной этиологии переходят на монотерпию ко-тримоксазолом длительностью не менее 3 нед.

При пневмонии, отягощённой наличием модифицирующих факторов или с высоким риском неблагоприятного исхода, препараты выбора - ингибитор-защищённый амоксициллин в комбинации с аминогликозидами или цефалоспорины III или IV поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефепим) в монотерапии или в сочетании с аминогликозидами в зависимости от тяжести заболевания, карбапенемы (имипенем + циластатин с первого месяца жизни, меропенем со второго месяца жизни). При стафилококковой этиологии назначают линезолид или ванкомицин отдельно или в комбинации с аминогликозидами в зависимости от тяжести заболевания.

Альтернативные препараты, особенно в случаях развития деструктивных процессов в лёгких, - линезолид, ванкомицин, карбапенемы.

Выбор антибактериальных препаратов у детей первых 6 мес жизни при пневмонии

Форма пневмонии

Препараты выбора

Альтернативная
терапия

Нетяжёлая типичная пневмония

Амоксициллин + клавулановая кислота или цефа­лоспорины II поколения

Цефалоспорины II и III поколения в монотерапии

Тяжёлая типичная пневмония

Амоксициллин + клавулановая кислота + аминогликозид или цефалоспорины III или IV поколения в моноте­рапии или в комбинации с аминогликозидами. Линезолид или ванкомицин в моноте­рапии или в сочетании с аминогликозидами

Карбапенемы

Атипичная пневмония

Макролидный антибиотик

Атипичная пневмо­ния у недоношенного ребёнка

Ко-тримоксазол

В возрасте от 6-7 мес до 6-7 лет при выборе стартовой антибактериальной терапии выделяют три группы больных:

  • больные с нетяжёлой пневмонией, не имеющие модифицирующих факторов или имеющие модифицирующие факторы социального плана;
  • больные с тяжёлой пневмонией и больные, имеющие модифицирующие факторы, утяжеляющие прогноз заболевания;
  • больные с тяжёлой пневмонией и высоким риском неблагоприятного исхода.

Пациентам первой группы наиболее целесообразно назначить антибактериальные препараты внутрь (амоксициллин, амоксициллин + клавулановая кислота или цефалоспорин II поколения цефуроксим). Но в некоторых случаях (отсутствие уверенности в выполнении назначений, достаточно тяжёлое состояние ребёнка, при отказе родителей от госпитализации и др.) оправдан ступенчатый метод проведения лечения: в первые 2-3 дня антибиотики вводят парентерально, а затем, при улучшении или стабилизации состояния, тот же препарат назначают внутрь. Для этого используют амоксициллин + клавулановую кислоту, но его нужно вводить внутривенно, что затруднительно в домашних условиях. Поэтому чаще назначают цефуроксим.

Помимо ß-лактамов, лечение можно проводить макролидами. Но, учитывая этиологическую значимость гемофильной палочки (до 7-10%) у детей этой возрастной группы, препаратом выбора для стартовой эмпирической терапии считается только азитромицин, к которому чувствительна H. influenzae. Другие макролиды - альтернатива при непереносимости ß-лактамных антибиотиков или при их неэффективности, например, при пневмонии, вызванной атипичными возбудителями М. pneumoniae и С. pneumoniae, что в этом возрасте отмечается довольно редко. Кроме того, при неэффективности препаратов выбора используют цефалоспорины III поколения.

Пациентам второй группы показано парентеральное введение антибиотиков или использование ступенчатого метода. Препараты выбора, в зависимости от тяжести и распространённости процесса, характера модифицирующего фактора, - амоксициллин + клавулановая кислота, цефтреаксон, цефотаксим и цефуроксим. Альтернативные препараты при неэффективности стартовой терапии - цефалоспорины III или IV поколения, карбапенемы. Макролиды в этой группе используются редко, поскольку подавляющее число пневмоний, вызванных атипичными возбудителями, протекает нетяжело.

Пациентам с высоким риском неблагоприятного исхода или с тяжёлыми гнойно-деструктивными осложнениями назначают антибактериальные препараты по деэскалационному принципу, предполагающему использование в начале лечения линезолид отдельно или в комбинации с аминогликозидом, а также комбинацию гликопептида или цефалоспорина IV поколения с аминогликозидами. Альтернатива - назначение карбапенемов.

Выбор антибактериальных препаратов для лечения пневмонии у детей от 6-7 мес до 6-7 лет

Форма пневмонии

Препарат выбора

Альтернативная
терапия

Нетяжёлая пневмония

Амоксициллин. Амоксициллин + клавулановая кислота. Цефуроксим. Азитромицин

Цефалоспорины II поколения. Макролиды

Тяжёлая пневмония и пневмония при наличии модифицирующих факторов

Амоксициллин+ клавулановая кислота. Цефуроксим или цефтриаксон.
Цефотаксим

Цефалоспорины III или IV поколе­ния отдельно или в комбинации с аминогликозидом. Карбапенемы

Тяжёлая пневмония с высоким риском неблагоприятного исхода

Линезолид отдельно или в комбинации с аминогликозидом.
Ванкомицин отдель­но или в комбинации с аминогликозидом. Цефепим отдельно или в комбинации с аминогликозидом

Карбапенемы

При выборе антибактериальных препаратов при пневмонии у детей старше 6-7 лет и подростков выделяют две группы пациентов:

  • с нетяжёлой пневмонией; 
  • с тяжёлой пневмонией, требующей госпитализации, или с пневмонией у ребёнка или подростка, имеющего модифицирующие факторы.

Антибиотики выбора для первой группы - амоксициллин и амоксициллин + клавулановая кислота или макролиды. Альтернативные препараты - цефуроксим или доксициклин, а также макролиды, если до этого назначали амоксициллин или амоксициллин + клавулановая кислота.

Антибиотики выбора для второй группы - амоксициллин + клавулановая кислота или цефалоспорины II поколения. Альтернативные препараты - цефалоспорины III или IV поколения. Макролидам следует отдавать предпочтение при непереносимости ß-лактамных антибиотиков и при пневмонии, предположительно вызванной М. pneumoniae и С. pneumoniae.

Выбор антибактериальных препаратов для лечения пневмонии у детей и подростков (7-18 лет)

Форма пневмонии

Препарат выбора

Альтернативная
терапия

Нетяжёлая пневмония

Амоксициллин, амоксициллин 4- клавулановая кислота. Макролиды

Макролиды.
Цефуроксим.
Доксациклин

Тяжёлая пневмония, пневмония у детей и подростков, имеющая моди­фицирующие факторы

Амоксициллин 4- клавулановая кислота. Цефалоспорины II поколения

Цефалоспорины III или IV поколе­ния

При пневмонии у пациентов с нарушениями иммунитета эмпирическую терапию начинают с цефалоспоринов III или IV поколения, ванкомицина или линезолида в сочетании с аминогликозидами. Затем, по мере уточнения возбудителя, или продолжают начатую терапию, например, если пневмония вызвана Enterobacteriaceae (К. pneumoniae, E. coli и др.), S. aureus или Streptococcus pneumoniae, или назначают ко-тримоксазол (20 мг/кг по триметоприму) при выявлении пневмоцистоза, или назначают флуконазол при кандидозе и амфотерицин В при других микозах. Если пневмония вызвана вирусными агентами, то назначают противовирусные препараты.

Длительность курса антибиотиков зависит от их эффективности, тяжести процесса, осложнённости пневмонии и преморбидного фона. Обычная длительность - 2-3 дня после получения стойкого эффекта, т.е. около 6-10 дней. Осложнённая и тяжёлая пневмония обычно требуют курса антибиотикотерапии не менее 2-3 нед. У пациентов с нарушениями иммунитета курс антибактериальных препаратов составляет не менее 3 нед, но может быть и более длительным.

Выбор антибактериальных препаратов при пневмонии у пациентов с нарушениями иммунитета

Характер
иммунодефицита

Этиология пневмонии

Препараты для терапии

Первичный кле­точный иммуно­дефицит

Pneumocysta carinii. Грибы рода Candida

Ко-тримоксазол 20 мг/кг по триметоприму. Флуконазол 10-12 мг/кг или амфотерицин В в возрас­тающих дозах, начиная с 150 ЕД/кг и до 500 или 1000 ЕД/кг

Первичный гуморальный иммунодефицит

Энтеробактерии (K. pneumoniaeу E. coli и др.).
Стафилококки (S. aureus, S. epidermidis и др.). Пневмококки

Цефалоспорины 111 или IV поколения в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами.
Линезолид или ванкомицин в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами. Амоксициллин + клавулановая кислота в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами

Приобретённый иммунодефи­цит (ВИЧ- инфицированные, больные СПИДом)

Пневмоцисты.
Цитомегаловирусы.
Герпесвирусы.
Грибы рода Candida

Ко-тримоксазол 20 мг/кг по триметоприму. Ганцикловир.
Ацикловир.
Флуконазол 10-12 мг/кг или амфотерицин В в возрастающих дозах, начиная с 150 ЕД/кг и до 500 или 1000 ЕД/кг

Нейтропения

Грамнегативные
энтеробактерии.
Грибы рода Candida, Aspergillus, Fusarium

Цефалоспорины III или IV поколения в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами.
Амфотерицин В в возрастающих дозах, начиная с 150 ЕД/кг и до 500 или 1000 ЕД/кг

Дозы, пути и кратность введения антибактериальных препаратов при внебольничной пневмонии у детей и подростков

Препарат

Дозы

Путь
введения

Кратность
введения

Пенициллин и его производные

[Амоксициллин

25-50 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 0,25-0,5 г каждые 8 ч

Внутрь

3 раза в сутки

Амоксициллин + клавулановая кислота

20-40 мг/кг массы тела (по амоксициллину).
Для детей старше 12 лет при нетяжёлой пневмонии по 0,625 г каждые 8 ч или по 1 г каждые 12 ч

Внутрь

2-3 раза в сутки

Амоксициллин + клавулановая кислота

30 мг/кг массы тела (по амоксициллину).
Для детей старше 12 лет по 1,2 г каждые 8 или 6 ч

В/в

2-3 раза в сутки

Цефалоспорины I и II поколения

Цефазолин

60 мг/кг массы тела.
Для детей старше 12 лет по 1-2 г каждые 8 ч

В/м, в/в

3 раза в сутки

Цефуроксим

50-100 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 0,75-1,5 г каждые 8 ч

В/м, в/в

3 раза в сутки

Цефуроксим

20-30 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 0,25-0,5 г каждые 12 ч

Внутрь

2 раза в сутки

Цефалоспорины III поколения

Цефотаксим

50-100 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 2 г каждые 8 ч

В/м, в/в

3 раза в сутки

Цефтриаксон

50-75 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 1-2 г 1 раз в сутки

В/м, в/в

1 раз в сутки

Цефалоспорины IV поколения

Цефепим

100-150 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 1-2 г каждые 12 ч

В/в

3 раза в сутки

Карбапенемы

Имипенем

30-60 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 0,5 г каждые 6 ч

В/м, в/в

4 раза в сутки

Меропенем

30-60 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 1 г каждые 8 ч

В/м, в/в

3 раза в сутки

Гликопептиды

Ванкомицин

40 мг/кг массы тела.
Для детей старше 12 лет по 1 г каждые 12 ч

В/м, в/в

3-4 раза в сутки

Оксазолидиноны

Линезолид

10 мг/кг массы тела

В/м, в/в

3 раза в сутки

Аминогликозиды

Гентамицин

5 мг/кг массы тела

В/м, в/в

2 раза в сутки

Амикацин

15-30 мг/кг массы тела

В/м, в/в

2 раза в сутки

Нетилмицин

5 мг/кг массы тела

В/м, в/в

2 раза в сутки

Макролиды

Эритромицин

40-50 мг/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 0,25-0,5 г каждые 6 ч

Внутрь

4 раза в сутки

Спирамицин

15 000 МЕ/кг массы тела. Для детей старше 12 лет по 500 000 МЕ каждые 12 ч

Внутрь

2 раза в сутки

Рокситромицин

5-8 мг/кг массы тела.
Для детей старше 12 лет по 0,25-0,5 г каждые 12 ч

Внутрь

2 раза в сутки

Азитромицин

10 мг/кг массы тела в первые сутки, затем 5 мг/кг массы тела в сутки в течение 3-5 дней. Для детей старше 12 лет по 0,5 г 1 раз в день каж­дый день

Внутрь

1 раз в сутки

Тетрациклины

Доксициклин

5 мг/кг массы тела.
Для детей старше 12 лет по 0,5-1 г каждые 8-12 ч

Внутрь

2 раза в сутки

Доксициклин

2,5 мг/кг массы тела.
Для детей старше 12 лет по 0,25-0,5 г каждые 12 ч

В/в

2 раза в сутки

Антибактериальные препараты разных групп

Ко-тримоксазол

20 мг/кг массы тела (по триметоприму)

Внутрь

4 раза в сутки

Амфотерицин В

Начинают с 100 000-150 000 ЕД, посте­пенно увеличивая на 50 000 ЕД на 1 введе­ние 1 раз в 3 дня до 500 000-1 000 000 ЕД

В/в

1 раз в 3-4 дня

Флюконазол

6-12 мг/кг массы тела

В/в,
внутрь

1 раз в день

Противовирусное лечение пневмонии у ребенка

Противовирусные препараты назначают в следующих случаях:

  • убедительно обоснованная лабораторно или клинически вирусная этиология пневмонии;
  • тяжёлая вирусно-бактериальная пневмония.

При установленной или высоковероятной гриппозной этиологии детям старше одного года назначают римантадин. Кроме того, начиная с первых дней жизни можно использовать рекомбинантный а-интерферон - виферон. Показания к его применению - рино-, корона-, РС- и аденовирусные инфекции, грипп и парагрипп. Виферон назначают детям до 3 лет по 150 ООО МЕ 2 раза в день в свечах в течение 5 дней, детям старше 3 лет по 500 ООО МЕ 2 раза в день в свечах в течение 5 дней. Таких курсов должно быть 2-3 с интервалом в 5 дней.

Иммунокорригирующая терапия

Рекомендации к назначению иммунокорригирующих препаратов при лечении пневмонии у детей пока находятся в стадии изучения.

Показания к назначению иммунокорригирующей терапии:

  • возраст до двух месяцев;
  • наличие модифицирующих факторов, за исключением социальных и социально-бытовых;
  • высокий риск неблагоприятного исхода пневмонии;
  • осложнённые пневмонии, особенно деструктивные.

В этих случаях наряду с антибиотиками обязательно используют заместительную иммунотерапию свежезамороженной плазмой и иммуноглобулинами для внутривенного введения. Иммуноглобулины назначают максимально рано - в 1-2-е сутки. Их вводят в обычных терапевтических дозах (500-800 мг/кг), минимум 2-3 введения на курс, ежедневно или через день. При этом желательно достигнуть повышения уровня в крови пациента более 800 мг/ДЛ.

При деструктивных пневмониях показано введение иммуноглобулинов, содержащих и ^М, т.е. пентаглобина4.

Симптоматическое лечение пневмонии у ребенка

Противокашлевая терапия - одно из основных направлений симптоматической терапии. Препараты выбора - муколитики, которые хорошо разжижают бронхиальный секрет за счёт изменения структуры слизи (амброксол, ацетилцистеин, бромгексин, карбоцистеин). Их применяют внутрь и в ингаляциях в течение 7-10 дней.

Жаропонижающая терапия

В настоящее время перечень жаропонижающих препаратов, применяемых у детей, ограничен парацетамолом и ибупрофеном. Показание к их назначению - фебрильная лихорадка (свыше 38,5 °С). При температуре тела свыше 40 °С используют литическую смесь (аминазин 0,5-1,0 мл 2,5% раствора + 0,5-1,0 мл раствора пипольфена внутримышечно или внутривенно). В тяжёлых случаях в смесь добавляют 0,2 мл на 10 кг 10% раствора анальгина.

Оценка эффективности лечения пневмонии у детей

О неэффективности терапии и высоком риске неблагоприятного прогноза заболевания следует говорить, если в течение ближайших 24-48 ч отмечают:

  • нарастание дыхательной недостаточности, снижение отношения РаО2/Р1О2;
  • падение систолического давления, что свидетельствует о развитии инфекционного шока;
  • увеличение размера пневмонической инфильтрации более чем на 50% по сравнению с исходным;
  • иные проявления полиорганной недостаточности.

В этих случаях через 24-48 ч показан переход на альтернативные препараты и усиление функциональной поддержки органов и систем.

Стабилизация состояния в течение первых 24-48 ч от начала лечения и некоторый регресс рентгенологических изменений и гомеостатических нарушений на 3-5-е сут терапии свидетельствуют об успешности выбранной тактики.

Переход на приём антибактериальных препаратов внутрь показан:

  • при стойкой нормализации температуры тела;
  • при уменьшении одышки и кашля;
  • при снижении лейкоцитоза и нейтрофилёза в крови.
  • Обычно он возможен при тяжёлой пневмонии на 5-10-й дни лечения.

Рентгенографическое исследование в динамике в острый период заболевания проводится только при наличии прогрессирования симптомов поражения лёгких или при появлении признаков деструкции и/или вовлечения плевры в воспалительный процесс.

При отчётливой положительной динамике клинических проявлений, подтверждённых динамическими рентгенограммами, необходимости в контрольной рентгенографии при выписке нет. Более целесообразно проводить её амбулаторно не ранее 4-5 нед от начала заболевания. Обязательный рентгенологический контроль перед выпиской больного из стационара оправдан только в случаях осложнённого течения пневмонии.

При отсутствии положительной динамики процесса в течение 3-5 (максимально 7) дней терапии, затяжном течении, торпидности к проводимой терапии необходимо расширить круг обследования как в плане выявления необычных возбудителей (C. psittaci, P. aerugenoza, Leptospira, C. burneti), так и в плане выявления других заболеваний лёгких.

Читайте также:

  • Лечение пневмонии
  • Лечение госпитальных пневмоний

Дополнительно о лечении

Физиотерапия при пневмонии Что делать при пневмонии? Антибиотики при пневмонии Чем лечить? Пакселадин Таваник Фагоцеф Фазижин Хайлефлокс Цебопим Цедекс Чабрец трава Галавит

Профилактика пневмонии у детей

Основа профилактики внебольничной пневмонии - адекватное лечение инфекции верхних дыхательных путей, особенно у часто болеющих детей и у детей с бронхообструктивным синдромом. Особое внимание при лечении ОРЗ следует уделять также детям, страдающим энцефалопатиями, врождёнными пороками развития, детям с гипотрофией II-III степени. Кроме того, детям, страдающим хроническими заболеваниями лёгких (бронхолёгочной дисплазией, бронхиальной астмой), заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почек (нефриты), онкогематологическими заболеваниями и пациентам с иммунодефицитом.

Список литературы

Таточенко В.К., Середа Е.В., Фёдоров А.М. и др. Антибактериальная терапия пневмонии у детей: Пособие для врачей. - М., 2001.

Рациональная фармакотерапия детских заболеваний: Руководство для практикующих врачей: Кн. 1 / Под общ. ред. А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгиной. - М.: Литтерра, 2007. - С. 451 - 168.

Инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста / Под ред. Г.А. Самсыгиной. - М.: Миклош, 2006. - С. 187-250.

Техническая база для рекомендаций ВОЗ по ведению больных пневмонией детей: Документ WHO/ARI/91/20. - Geneva: WHO, 1991.

Buckingham S.C. Incidence and etiologies of complicated pneumonic effusion in children 1996-2001 // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2003. - Vol. 22, N 6. - P. 499-504.

Juven Т., Mertsola J., Waris M. et al. Etiology of community-acquired pneumonia in 254 hospitalized children // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2000. - Vol. 19. - P. 293-296.

Henrickson K.J. // Seminars in Pediatric Infection Diseases. - 1998. - Vol. 9, N 3 (July) - P. 217-233.

Guidelines for manadegment of adult community - acquired lower respiratory tract infections. European Study on Community-acquired Pneumonia (ESOCAP) // Committee. Eur. Resp. J. - 1998. - Vol. 14. - P. 986-991.

Bush A., Carlsen R.-H., Zach M.S. Growing up with lung disease: the lung in transition to adult life // ERSM. - 2002. - P. 189-213.

Таточенко В.К., Самсыгина Г.А., Синопальников А.И., Учайкин В.Ф. Пневмония у детей // Педиатрическая фармакология. - 2006. - Т. 3, № 3. - С. 38-46.

ilive.com.ua

Разновидности, причины и лечение воспаления легких

Среди взрослых и детей часто встречается такое заболевание, как воспаление легких. Все органы и ткани человека постоянно нуждаются в кислороде. Легкие являются парным органом. Основной их функцией является газообмен между кровью и окружающей средой. Легкие располагаются в грудной полости. Снаружи они окружены плотной, тонкой оболочкой (плеврой). Каждое легкое состоит из долей, сегментов и долек. В правом легком выделяют 3 доли, а в левом всего 2.

Проблема воспаления легких Каждая доля состоит из нескольких сегментов. Последние делятся на дольки. При воспалении функция легких нарушается, что проявляется в виде кашля, затруднения дыхания. В процесс может вовлекаться сегмент, несколько долек или целая доля органа. Нередко имеет место тотальное воспаление. Каковы этиология, клиника и лечение пневмонии?

Особенности пневмонии

Схема пневмонии Не все знают, что такое пневмония. Пневмонией называется воспаление легкого преимущественно инфекционной природы, при котором поражается интерстициальная ткань и альвеолы. В большинстве случаев данная патология протекает в острой форме с выраженными симптомами интоксикации. Острая форма заболевания встречается как у детей, так и у взрослых. Пневмония у взрослых является довольно частой патологией. Заболеваемость составляет 10-14 случаев на 1000 человек. В группу риска входят дети и лица пожилого возраста (старше 50 лет). Это заболевание легких представляет опасность для жизни и здоровья при отсутствии лечения.

При воспалении легких высока вероятность осложнений (дыхательная недостаточность, плеврит, абсцессы) и летального исхода. Иногда пневмония протекает практически бессимптомно. Болезнь удается выявить только после рентгенологического исследования. Эта легочная патология в последнее время все чаще развивается у лиц из неблагополучных семей, людей, отбывающих наказание в местах лишения свободы, у детей, проживающих в детских домах. Очень часто воспаление легких развивается после операции или при длительном нахождении человека в постели. В последнем случае развивается застойная пневмония.

Разновидности пневмонии

Существуют различные виды пневмонии. Она бывает инфекционной и неинфекционной, внутрибольничной или внебольничной. В зависимости от величины очага воспаления различают следующие формы пневмонии:

Виды воспаления легких

  • очаговую;
  • сегментарную;
  • долевую;
  • тотальную;
  • сливную.

Причины развития болезни различны. Учитывая этиологию, все инфекционные пневмонии подразделяют на:

  • бактериальные;
  • грибковые;
  • вирусные;
  • микоплазменные;
  • смешанные.

В первую группу входит так называемая пневмония Фридлендера. Возбудителем заболевания в данном случае является клебсиелла. Из группы вирусных инфекций чаще всего встречается аденовирусная пневмония. Воспаление легочной ткани бывает осложненным и неосложненным. По выраженности клинических симптомов различают острое, острое затяжное и хроническое воспаление. Поражаться может одно легкое или оба. Двусторонний воспалительный процесс протекает наиболее тяжело. По патоморфологическим признакам пневмонии подразделяются на очаговые, сегментарные и паренхиматозные.

Воспаление бывает первичным, вторичным, посттравматическим, послеоперационным. Отдельно выделена токсическая пневмония и аспирационная. Первичная форма воспаления развивается чаще всего на фоне переохлаждения. Что же касается вторичной формы, то причиной являются другие тяжелые соматические заболевания (ВИЧ-инфекция, рак). При воспалении в тканях могут накапливаться различные клеточные элементы. Нередко развивается эозинофильная пневмония. При ней в альвеолах обнаруживается много эозинофилов. Пневмония бывает серозная, серозно-геморрагическая.

Этиологические факторы

Пневмококки - возбудители пневмонии Развитие пневмонии лобарной или любой другой может быть обусловлено различными факторами. Если наблюдается инфекционное воспаление, возбудителями могут быть: бактерии (пневмококки, стрептококки, стафилококки, гемофильная палочка, клостридия, легионелла, кишечная палочка), микоплазмы, вирусы (вирус гриппа, аденовирус, цитомегаловирус), грибки. В последнем случае развивается кандидозная пневмония. Наиболее частыми возбудителями являются пневмококки. Они обнаруживаются более чем у половины больных. Заражение человека в данной ситуации происходит преимущественно аэрозольным механизмом (воздушно-капельным и воздушно-пылевым способом). Это происходит при контакте с больным человеком. Что же касается внутрибольничных пневмоний, то причиной инфицирования может стать медицинский персонал. Нередко диагностируется фридлендеровская пневмония. На ее долю приходится от 3 до 8% всех больных.

Воспаление неинфекционной этиологии может развиться при следующих обстоятельствах:

  • на фоне застоя в малом круге кровообращения при строгом постельном режиме;
  • после закрытых или открытых травм грудной клетки;
  • при бронхите.

Аллергическая пневмония может быть следствием вдыхания различных химических веществ, пыли, микроорганизмов. Известна патология, называемая болезнью фермера. Она характерна для лиц, занимающихся сельским хозяйством. Основная причина болезни – вдыхание микроскопических плесневелых грибков, содержащихся в сене. В настоящее время эта болезнь встречается редко. У детей грудного возраста может развиться липоидная пневмония. Она еще именуется масляной. Она развивается при попадании жидкости в легкие через носоглотку и трахею. Происходит это во время кормления. У детей старшего возраста подобное состояние может быть связано с бесконтрольным использованием назальных капель на масляной основе.

Возможно развитие радиационной пневмонии. Она формируется после воздействия на организм человека больших доз ионизирующего излучения. Такое возможно при радиационных авариях, а также после проведения лечения злокачественных опухолей с применением ионизирующего излучения. Вероятность того, что разовьется параканкрозная пневмония, высока, если у человека имеется опухоль легкого. Сепсисом (острым бактериальным заражением крови с развитием воспалительной реакции во всех органах) обусловлено развитие септической пневмонии. В этом случае высок процент летального исхода.

Повышенный риск

Отказ от курения как профилактика пневмонии Во многом зависит от наличия у человека факторов риска развитие мелкоочаговой пневмонии или любой другой ее формы. Основные факторы риска включают в себя:

  • курение;
  • снижение иммунитета;
  • наличие хронической патологии ротоглотки или носоглотки (тонзиллита, фарингита, синусита);
  • переохлаждение;
  • недостаток витаминов;
  • эндокринную патологию;
  • злоупотребление алкогольными напитками.

У детей развитию очаговой пневмонии и воспаления иной формы могут способствовать следующие обстоятельства: гипоксия в период внутриутробной жизни, недоношенность, гипотрофия, наличие муковисцидоза, врожденные иммунодефицитные состояния, пороки развития. К факторам риска воспаления у взрослых относится продолжительное нахождение в положении лежа, наркомания, сердечная недостаточность.

Клинические проявления

Проблема одышки при пневмонии Признаки пневмонии различны. Пневмония, протекающая в острой форме, может проявляться в следующих симптомах:

  • лихорадке;
  • продуктивном кашле;
  • болях в груди;
  • ознобе;
  • одышке;
  • недомогании;
  • хрипах.

Для бессимптомной пневмонии характерно скрытое течение. Больных может беспокоить недомогание, повышенная потливость, слабость. Температура может оставаться в пределах нормы. Развитие скоротечной пневмонии часто является осложнением гриппа. В данной ситуации заболевание протекает молниеносно. При отсутствии должного лечения возможна гибель больного человека.

Инфекционная форма воспаления чаще всего протекает с выраженными симптомами интоксикации. Легионеллезная пневмония и все остальные атипичные формы заболевания протекают более спокойно. Для них типично постепенное начало, головная боль, боль в мышцах, першение в горле, сухой кашель. Каждая форма воспаления имеет свои особенности. Например, основными проявлениями очаговой пневмонии являются: высокая температура, озноб, слабость, недомогание, головная боль, повышенная потливость. При крупных очагах возможно появление цианоза и одышки. При кашле появляется боль. Заболевание в большинстве случаев длится 1-2 недели.

Долевая (крупозная) пневмония развивается внезапно. Больных беспокоит подъем температуры, слабость, продуктивный кашель, одышка. Типичным проявлением крупозного воспаления легких является боль в груди. Она способна усиливаться при вдохе и наклоне туловища. В развитии крупозного воспаления выделяют 4 стадии: стадию прилива, красного опеченения, серого опеченения и разрешения. Данным недугом чаще страдают взрослые, нежели дети.

Диагностические мероприятия

Консультация врача при пневмонии При подозрении на пневмонию следует обязательно посетить врача (терапевта). Для постановки точного диагноза необходимо:

  • провести общий и биохимический анализ крови;
  • выслушать легкие;
  • провести врачебный осмотр;
  • опросить пациента;
  • измерить температуру тела, давление, пульс, частоту дыхания;
  • провести рентгенологическое исследование;
  • провести ЭКГ и УЗИ сердца.

В ходе физикального исследования удается обнаружить притупление перкуторного звука, жесткое дыхание, хрипы, крепитацию. Тупой звук при перкуссии выявляется, когда фиброзная ткань замещает паренхиму легких. Немаловажное значение в постановке диагноза имеют симптомы заболевания. В общем анализе крови обнаруживаются неспецифические признаки воспалительного процесса.

Окончательный диагноз ставится на основании рентгенологического исследования. Оно проводится в начале заболевания и после лечебных мероприятий для оценки эффективности терапии. Рентгеновский снимок позволяет исключить другую патологию (туберкулез легких, рак). Если у человека инфекционная пневмония, требуется установить возбудителя. Для этого может исследоваться мокрота.

Лечебная тактика

Что делать при пневмонии и воспалении легких?

Лечение зависит от формы заболевания. Лечение инфекционного воспаления легочной ткани предполагает применение антибиотиков, отхаркивающих препаратов, муколитиков, физиотерапию, ЛФК, обильное питье, ингаляции.

Азитромицин при лечении пневмонии Лечение назначается врачом. Лечить пневмонию в домашних условиях недопустимо, так как возможны осложнения. Если имеется бактериальная серозная или геморрагическая пневмония, лечение предполагает уничтожение возбудителя. Препаратами выбора являются макролиды («Азитромицин», «Сумамед»), пенициллины («Амоксиклав»), цефалоспорины («Цефазолин»). Они показаны для лечения внебольничной пневмонии.

Если человек заболел в стенах лечебного учреждения, то из антибиотиков предпочтение отдается пенициллинам, фторхинолонам, цефалоспоринам и карбапенемам. Для улучшения отхождения мокроты и ее разжижения применяются «АЦЦ», «Лазолван». Эти лекарства показаны при кашле с мокротой. При высокой температуре (выше 38,5°С) могут использоваться жаропонижающие средства. При пневмонии без симптомов симптоматическая терапия не проводится. В случае аллергической природы воспаления врач может назначить антигистаминные средства.

Для нормализации дыхания и устранения одышки назначаются ингаляции. С этой целью могут использоваться бронхолитики. В тяжелых случаях применяются глюкокортикоиды. Для скорейшего выздоровления больному требуется соблюдать постельный режим, принимать витамины, полноценно питаться. В фазу выздоровления лечение предполагает физиотерапевтические методы (УВЧ-терапию, электрофорез, массаж). При тяжелой пневмонии у детей может проводиться инфузионная терапия.

Таким образом, пневмония является грозным заболеванием, которое чревато серьезными осложнениями. В основе лечения заболевания лежит применение противомикробных средств.

respiratoria.ru

Похожие статьи: